| Q：体脂肪計は手で握るだけでわかるものや、体重計方式のものがありますが、原理はどうなっているのでしょうか？ |
| A：家庭用体脂肪計の原理は、BIA法（生体インピーダンス測定法）といって、身体に電極を接触させ微弱な電流を通すことによる「電気抵抗値」を測定しています。これは体内に微弱な電流を通して体の電気抵抗を測定し、脂肪の割合を導き出す方法です。 人の体のうち、筋肉は水分を多く含み電気が通りやすく、脂肪は水分を含まず電気を通さない性質があります。この特徴を利用して、インピーダンス（電気抵抗）の他に、性別、身長、体重、年齢等を入力して回帰式にし、水中体重計で測定された体脂肪率等と同じ値が表示されるようにしています。つまり、「水中体重計という全身を水中に沈めて測る装置を用いた全身の体脂肪値」（水中体重秤量法）又は二重Ｘ線吸収法を用いて測定した値と、この「電気抵抗値」との相関性をもたせる回帰式により算出された値を、全身に占める脂肪の割合として示しています（ちょっとややこしい）。この回帰式は、電極と接触する場所（電流が流れる部位）が違う製品ごとにそれぞれ異なり、それぞれに適した回帰式を用います。指間、両手間、両足間、片手両足間、両手両足間など、電極と接触する場所が異なる場合も、それぞれで得られた電気抵抗値を測定方法に適した回帰式によって全身の体脂肪率や体脂肪量などに換算し示しているので、どの部位で測定しても全身脂肪を表すことができるのだそうです。 なので乗って計るタイプも、手で持って計るタイプも原理は同じです。 体脂肪計は体内の水分に着目して体脂肪を測定している為、体内の水分量により測定値が変化します。正確に測るためには、測定時間を一定（空腹時が望ましい）にしたほうがよいそうです。 |
| Q：実習中に指導者の人から、１処置１手洗いの重要性を教えてもらいましたが、感染対策において手洗いよりもアルコールの擦り込みの方が重要であるという文献を読みました。どっちが正しいのでしょうか。よろしくお願いします。 |
| A：指導者さんがおっしゃるとおり、手洗い大切です。でも１患者１処置毎に３０秒の衛生学的手洗いは現実的には困難ですよね。それにそれだけ石鹸を使用する手洗いをすると、手が荒れて返って細菌が付着しやすい状態になります。最近では、肉眼的汚染があれば手洗い、それ以外は速乾式アルコールの擦り込みが推奨されています。それぞれの使用後の細菌数の変化も、手洗い１５秒で細菌数1/4〜1/13、３０秒で1/60〜1/600に対し、アルコールの擦り込み30秒で1/3000、１分経過すると1/10000〜30000に減少するというデーターがあります。アルコールも皮膚保護剤が入っているジェルタイプのものが主流になりつつあるようです。当院では手荒れ防止のために、手洗い後医療用ローションをつけて手荒れを防止するように呼びかけています。 |
| Q：この前ＩＣＵに実習に行きました。そのときに患者様がつけていた酸素マスクが違うのに気づきました。多分普通に酸素いってた人は酸素マスクの穴がそんなにあい無かったのですが、アクアサームをつけていた人の酸素マスクは穴が大きくあいていました。これって何か違いがあるのでしょうか？酸素マスクっていろいろ種類があるのは聞いたことあるのですがどのようなときにどのマスクを使えばいいのでしょうか？ |
| A：酸素投与には低流量式と高流量式があります。 普通のマスク（小穴が密集しているもの）やネーザルカニューレなどの低流量式とは、純酸素を流し、患者の口鼻の周囲にて空気と混合させて結果として吸入酸素濃度を上げようとするものです。1分間に3?の酸素が流れたとしても、成人の分時換気量は10?近くあります（1回換気量が500mlを1分間に20回呼吸を行うとして）。こうみると、いかに外気又は呼気をたくさん吸ってるのがわかると思います。小さい穴のマスクを使用するのは、マスク内の酸素を逃がさないようにするためのものです。 高流量式である、アクアサームを使用するアクアパックネブライザーシステムやインスピロンなどでは、ジェット流を利用したベンチュリーマスクの機能を持っているので、最初から大気を引き込み、安定した吸入器酸素濃度を提供できます。このため今度は反対に自分の呼気を溜めないように、大きな穴のマスクを使用します。 もうひとつ高濃度の酸素投与が可能なのが、リザーバーバック付のマスクです。リザーバー（袋）に500ｍｌ位の酸素がたまるようになっていて、吸いたい時に濃度の高い酸素を吸えます。非再呼吸式は、小さい穴のマスクの側孔とリザーバーのの入り口に、フラップという一方弁を装着して、再呼吸を防ぎます。再呼吸式は同じ小穴のマスクにフラッペをつけない状態のものです。非再呼吸式の方がより高濃度の酸素を投与できます。 低流量の酸素の場合は流速が足りないので、大きな穴のマスクを使用すると大気をどんどん吸ってしまいます。また吐き出した呼気を再呼吸することになるので、マスクは5?以上の場合に使用し、4?以下の場合は鼻腔カニューレを使用します。 どのマスクにも言えることは、必要以上の外気を取り込まないようにフィッティングが大切です。しかし穴を塞ぐことや顔にテープで固定してしまうと呼気が溜まり、二酸化炭素が蓄積して危険なのでしてはいけません。 たかがマスクの穴の大きさのことですが、その根拠をきちんと理解してケアしないと、その目的が達成できないばかりか、危険な事故にも結びつくわけですね。 |
| Q：うちの病院では尿道留置カテーテルを抜去する前に膀胱訓練が行われています。この間聞きに行った感染対策のセミナーで、膀胱訓練は感染の危険性があると聞きました。最近は膀胱訓練をしないことが当たり前なのでしょうか？ |
| A：当院でも1年前に、ＣＡＵＴＩ（尿道留置カテーテル関連尿路感染症）対策で膀胱訓練は中止しました。それまで、尿道バルンカテーテルを抜去する前に、尿意の確認のために儀式のように実行されていました。2時間毎に尿意があろうがなかろうがクランプを開放して、流出した尿量を観察していましたが、だいたい100ｍｌ前後だったと思います。もともと膀胱容量は成人で約250〜600ml程度で成人の場合で200〜300ml程度の尿がたまり、膀胱内圧が高まってくると膀胱壁内の末梢神経が刺激を受け、 知覚神経と脊髄を通り大脳へ伝えられ尿意となります。 普段の状態では一時間あたり約60mlの尿が腎臓から送られてくるので、2時間では意味がないといえます。そればかりかクランプすることで管内の細菌が上行して感染のリスクが高まるので、最近では膀胱訓練は実施しないようです。 |
| Q：尿道口の消毒はどうされていますか？ |
| A：尿道口の消毒も膀胱洗浄も同じ時に中止しました。現在では、刺激性の少ないフォームを使用し、１日１回定時と排便後に洗浄を義務づけています。 感染対策の指針としてよく用いられるCDC（米国疾病予防管理センター）は、「感染予防としての消毒、石鹸と水による日常的な挿入部位のケアは控える」としています。これは消毒しても細菌の減少を見るのは１時間程度でその後はまた元の細菌数に戻るという意味です。尿道留置カテーテルは閉鎖式でない場合、留置４日後には細菌尿が１００%発生するというデーターがあります。できるだけ早期に抜去することがベストで、洗浄が感染対策にならないという意味で、CDCは挿入部位のケアを控えるとしています。それよりは外陰部全体を清潔にして、患者様にも爽快感を持ってもらうためにも洗浄することを選択しました。業務の手間は増えましたが、患者様やご家族にも好評です。 変更後１年経過し、きちんと前後のデーターをとったわけではありませんが、CAUTIが消毒中止後増加したという印象はありません。 |
| Q：救命３年目の看護師です。 以前の書き込みで、膀胱訓練は不要ではないかという内容がありましたが、当院でも日常行われていて、不要なのでは？と少し疑問に感じてはいました。 ただし、一般的な術後の話の場合は、術中及び、術後の時間尿の計測や、安静保持のためなどが目的となるかとは思いますが、救命の場合は、多発外傷や神経障害などで、失禁を伴って入院され、初療室で留置カテーテルを挿入される場合があり、その場合にも抜去前の訓練は要らないのか不安です。 施設としては、なくしていきたい方向にあるのですが、安易に抜去してはいけないケースもあるようなので、明確な基準を設ける必要があります。 その点について、なにかご存知でしたら、教えていただきたいと思います。よろしくお願いします。 |
A：膀胱留置カテーテルの適応には
１の場合は不要になりしだい抜去します。 ２の場合は膀胱ろうの対象になり、手術に耐えられない場合は長期の留置対象になります。 ３は間欠自己導尿の対象になります。 ４,５は最近よいオムツやコンドーム型の採尿器がでているので、カテーテル留置のリスクを考えれば絶対適応にはならないと思います。 ６がえいじまさんが心配されていることですよね。 血尿があるということは、膀胱内で凝血塊ができている可能性があります。普通は血尿が治まってからカテーテル抜去しますよね。 2の場合もそうですが、留置カテーテルを抜去後尿閉となり、膀胱タンポナーデに陥る可能性があります。この場合、抜去後自排尿が可能か観察が重要になります。当院では導入していないですが、残尿測定器があれば容易にできると思います。 いずれにせよ、1.2.3.6のケースの場合、医師による抜去の許可が必要でしょうし、いったん抜去して困るのは?のケースだけで、後は再挿入又は導尿することで危険は回避できると思われます。膀胱訓練する意味は、膀胱の萎縮を防ぐことか、尿意の感覚を戻すためなので、リスクを考えると、あまり意味をなさないと考えますがいかがでしょうか。 |
| Q：80代の患者様の瞳孔を観察したときに瞳孔が5mm以上あり驚いて先輩に報告したところ白内障の手術をしている人だから、といわれました。白内障の手術後の患者様は瞳孔が散大しているものなのでしょうか？白内障の手術は30年ほどまえにされたということでした。一方は瞳孔が4.5mmほどあり楕円形になっていました。 |
|
A：現在行われている白内障の手術は、角膜を一部切開し、濁った水晶体を吸引して眼内レンズを挿入します。縫合もなしで１０分で終わるようです。 昔の白内障手術は嚢外摘出手術といって、手術時に創口を大きく切って白内障（水晶体）を取り出す方法を行っていたので、その時に少し虹彩も外に出てしまうような事があったようです。そのために術後、虹彩の形が一部、変形することがあり、瞳孔も大きくなるようです。しかし患者様の視力には関係しないそうです。 私も眼科のことはくわしくないので、ここのサイトのＤｒに質問して教えてもらいました。現在の手術方法がわかりやすく書かれています。 http://www.irinakaganka.jp/hakunaisyou.html |
| Q：看護学校の1年生です。ペーパーペーシェントでの事例なんですが、感染症の疑いの患者のバイタルサイン測定に行き、熱や呼吸、血圧に異常がない場合、他に何か観察しなければいけないことはありますか？ |
| A：「感染症の疑い」といってもどこの感染症か、年齢・治療・ＡＤＬ等によっても観察項目は違ってきます。でも「一般的な観察項目」の回答を先生は求めておられるのでしょうね。 観察では問診・視診・触診・聴診・打診のテクニックを使って身体機能を診ます。 問診では患者様の主観的な訴えと疾患の予測される症状の有無を聞きます。「感染症」ではどこかに炎症が起こっているわけですから、炎症の４徴候である「発熱」「疼痛」「発赤」「腫脹」がないか聞きます。熱はないとのことですので、痛みの部位を聞き、何か訴えがあれば、その部位が正常の機能をはたしているか質問を広げていきます。たとえば「胸が痛い」と言われたなら、どんな時にどういうふうに（咳をした時、深呼吸をした時）、痰は伴うか、あるなら性状や色は、呼吸困難感は…というふうに予測される症状を聞き出します。自分で訴えのできない患者様なら以下の観察がもっと重要になります。 視診では、全身の皮膚を見て発赤・腫脹している部位はないか、発疹はないか、黄疸はないか、皮膚の状態では、発熱に伴う脱水のための乾燥または発汗のための皮膚湿潤はないか（今熱がないとしてもその前にはあった可能性があるので）、口腔内では口内炎（麻疹のコプリック班）や舌の様子（溶連菌感染時のいちご舌や乾燥・舌苔等）はどうか、痰や吐物、尿・便が出ていれば、その性状や色はどうか、呼吸困難があるなら補助筋の動きや胸郭運動は正常か、爪の状態や末梢チアノーゼはないか、眼瞼結膜はどうか…等の観察が必要になります。 触診では、腫れた部位があれば押さえてみて痛みは伴うか、リンパ節の腫脹はないか、浮腫はないか、腹部の触診で痛みはないか、腫脹や腫留はないか、関節の可動域制限はないか…等を診ます。 聴診では、呼吸音（痰の貯留や狭窄音、エアエントリー等）、心音（不整脈・心雑音）、腸の蠕動運動はどうかを聴診器で聞きます。 声や咳の仕方等も聴診になります。 打診は、胸部なら胸水や気胸はないか、腹部なら腹水や鼓腸はないか、腱反射も打腱器を使用してみることができます。 ここに書いたものでは、疾患によっては足りないものがたくさんあります。治療によってはその副作用や合併症も観察しなければなりません。 アセスメントするためには、問題発見のできる観察力が必要です。 その疾患の病態生理やその臓器の機能を理解していないと難しいですね。ひとつの症状を見たり聞いたりしてそこから予測される疾患とその症状を連想していく力や、総合的に見るフィジカルアセスメントができる力量をつけることが重要です。大変ですが、がんばってください。 |
| Q：看護学生１年の基礎実習中です。気胸の時の胸の音とグル音とはどういう音なのでしょうか？気胸はそれほど問題するほどの大きさではないようで、お腹はグル音弱などと書いてあるのですがどういう音なのかわかりません。また正常な時の音が分からないので比較が出来ません。教えて下さい。 |
| A: まず肺音ですね。気胸の場合は肺が縮んでいるので呼吸音が減弱します。軽度の気胸ではわかりづらいかもしれませんが、左右の呼吸音を聞き比べると、気胸側の音の弱いことがわかると思います。 ただし、左右同じ場所で聞く必要があります。 このサイトで聴診の技術や正常呼吸音と異常呼吸音の違いが書いてあります。実際の肺音を聞くこともできます。呼吸雑音も勉強してみてください。 http://www.medic.mie-u.ac.jp/student/tyousinn01.html 腹部の聴診では、腸の蠕動音のことをグル音とよく表現します。強いか弱いかは聞きなれていないと判断が難しいかもしれませんね。 グルグルという音が弱いと腸蠕動が弱っている、強い場合は腸蠕動が亢進していて下痢をおこす可能性があると判断できます。腸蠕動がなくなってイレウス状態になると、腸の中に空気と水が溜まって緊満状態となりキンキンという金属音が聞こえてきます。 まず自分や友達の胸やお腹で正常の音を聞いてみてください。患者様の音と聞き比べると違いがわかると思います。 |
| Q：バルーンカテーテルを挿入した直後に一気に９００mlの尿が排泄されたとき、血圧が下らないように気をつけるよういわれました。なぜ血圧が下がるのでしょうか |
| A：900ｍｌの排尿が一度に出たとなると、普通の膀胱容量の倍ですからかなり膀胱が緊満していたと思われます。そうなると交感神経の過緊張状態にあり、血圧が上昇していたことが考えられます。その後導尿により腹圧の急激な低下をきたし、迷走神経反射が起こって末梢血管抵抗が減少し、血圧低下を引き起こすことがあります。 排尿失神ともよばれ、健康な人でも尿意を我慢していて急に排尿すると、充満していた膀胱が排尿で空になり、上昇していた血圧が一挙に低下するために失神を起こすことがあるようです。 |
| Q：伸展拘縮のある下肢の足浴の仕方を教えてください 膝関節が屈曲できないし尖足ぎみなのでベースンに足がつけられないのですが・・・・ |
| A：特殊浴槽での入浴が困難な場合、部分浴としてオムツを使用した石鹸洗浄をよく行います。オムツは製品によりますが、3?もの水分を吸収する機能をもつものもあります。 洗いたい場所の下に撥水シーツとオムツを敷いて、上からペットボトルなどの蓋に小さい穴を開けてシャワーのようにしてお湯をかけます。たっぷりの石鹸の泡で洗浄後、再び洗い流します。 当院では尿道カテーテルを留置している患者様には、全員陰部洗浄を上記の要領で実施しています。清拭とは違いかなり爽快感があるようです。 また垢がこびりついているような場合は、石鹸をつけてから蒸しタオルで覆い、温度が下がらないようにビニールをかぶせ、しばらくおいてからオムツ洗浄をすると垢が取れやすくなると思います。火傷に注意して下さいね。 |
| Q：尿道留置カテーテル挿入中の患者の最も効果的な陰部洗浄方法が知りたいです。石鹸を使用するか否かなど。 |
A：最も効果的かどうかはわかりませんが、当院で実施している陰部洗浄方法を紹介します。
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| Q：A-ラインからの採血どのようにされてますか？以前いたところは5cc血液抜いて採血してました。今の所は10cc抜いて採血し、その後抜いた10ccの血液をまた返しているのです。凝固系の採血もAラインから採血してます。 |
| A：採血時に最初の血液をいくら抜くかは、動脈圧測定キットの三方活栓から穿刺部までのラインの内腔と長さによって変わってくると思います。その容量の３倍抜けば大丈夫であるという見解が多いようです。 内径1.8〜2.0mmのAラインではY:脱血量(ml)=X(動脈刺入部〜採血部の距離:cm)/12が最低必要だそうです。具体的にはは2mlの脱血量でヘパリン血中濃度は0.2U/ml、3mlではほぼ0U/mlとなったそうです。 血液を返すことの是非も色々見解があるようです。当院では以前返していた時期もありましたが、感染と血栓を恐れて中止しました。 凝固系の採血をＡラインからしてもよいかということも病院によって様々です。しかし、Ａラインの採血の方が凝固能が延長するというデータがあり、どうしてもの時以外はＡラインよりの凝固能の採血はしない方がよいとの論文があるようです。 |
| Q：スワン・ガンツのPA採血し、CCOモニターに数値を入れ込むのはなぜですか？ |
| A：スワンガンツカテーテルシステムによる連続心拍出量モニタリング時には、同時にＳｖＯ2(混合静脈血酸素飽和度)もモニタリングします。混合静脈血とは肺動脈血のことであり、その酸素飽和度は生体の酸素需要供給バランスを反映します。 ＳｖＯ2は動脈血酸素飽和度(ＳａＯ2)、ヘモグロビン濃度、心拍出量(ＣＯ)、酸素消費量のいずれによっても変動します。なので１日１回ＰＡラインより採血し、血液ガス分析の結果よりＨｂとＳａＯ2を入力して校正することが必要です。 |
| Q：脳外の術後に硬膜外ドレーンと脳槽ドレーンが入ってきますが、脳槽はしばらく開放しないことが多いのはなぜですか？ゼロはどのようにあわせてますか？水準器みたいなの使用されますか？脳槽ドレーンの量によって高さをかえるのはなぜですか？教えてください！ |
| A：脳槽ドレナージは大量のくも膜下出血を伴う破裂脳動脈瘤の術後に、血性髄液を排除することにより脳血管攣縮を予防し、なおかつ頭蓋内圧をコントロールするために行います。当院には脳外がないのでくわしくはわかりませんが、術直後は髄液は除去されていると思うので感染予防も含めて(？)開放せずに、髄液貯留の兆候があれば開放してコントロールしているのではないでしょうか？ ゼロ点調節は外耳孔をゼロとし、水準器を使用したり、スケールを点滴台などに貼付してあわせているようです。 ドレナージセットは外耳孔と髄液滴下部との落差で設定圧を決めます。通常は10-15ｃｍＨ2Ｏですが、排液が多い場合は圧を上げてコンロールしていると思われます。 |
| Ｑ：学校の課題で、シリンジ採血と真空採血の方法について援助計画を立てろと出たのですが、教科書を見ても方法が載っていません。学校の図書館も現在閉鎖中で調べることが出来ません。 シリンジ採血と真空採血の方法について教えていただけませんか？ |
| Ａ：真空採血については下のサイトを参考にしてください。採血管の逆流による感染防止のために周知されたマニュアルです。 http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/ian/shidou/saiketsu.pdf シリンジによる採血は、こちらのサイトに動画付で紹介されています。 http://www.medic.mie-u.ac.jp/student/jyoumyakusaiketu.html 採血部位はこちらを参考にしてください。 http://sweb.nctd.go.jp/senmon/shiryo/kango/html/h/h0103.html 採血時の副作用として、ＶＶＲ（迷走神経反射）も記載しておいたほうがいいでしょう。 http://homepage2.nifty.com/asita/vvr.htm 神経損傷も要注意です。 http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/basic-spinaln.html#median |
| Ｑ：毎日勤務交替する度にカフ圧を確認しているのですが時々空気の量が減っています。自然に抜けてしまうことがあるのでしょうか？ |
| Ａ：気管カニューレは低圧（自動カフ圧調整システム付き）のものでしょうか？低圧カフならば、気管の細さは一定ではないので頚部の向きのよっても変化しますし、咳嗽反射時の気管のれん縮などでも変わってきます。 低圧カフでない場合もカフ圧は時間の経過とともに低下します。膨らませた風船がしぼむように、圧が加わることで膜が薄くなり、透過性が亢進するためです。 あと以外に多いのが、エアを入れてシリンジまたはカフ圧計を抜くときに気づかない間にエアの抜けている可能性があります。 カフ圧計に三方活栓を接続したものを使用し、圧を確認したらロックしてパイロットバルーンからはずすほうが確実です。 |
| Ｑ：私の病棟では、IVHからの輸血をしています。老人が多く末梢からのルートキープがきびしいからです。IVHから輸血するときは、メインをとめ、マップ４００と生食２５０ｃｃと一緒に流しています。IVHがつまらないためということなのでずが、うすめていくというのは、輸血の効果として、マップだけでいくのとかわりはないですか？それから、カタボンや、ドブトレックス、FOYなども、同じIVHに連結かんを使用していってます。同じルートから使用しても大丈夫なのですか？おしえてください |
| Ａ：日赤は、輸血は単独ルートで行くことを推奨していますが、困難な場合は前後を生食でリンスし、点滴合流部からのルートをなるべく短くするように呼びかけています。 メインを止めているなら大丈夫だと思いますが、カルシウムやブドウ糖含有薬剤やビタミン剤は血液を凝集させるなどの作用があります。他の薬剤もどの基液に溶解されるかで変わってきます。 http://www.jrc.or.jp/mr/trans_pdf/9609-29.pdf 生食と一緒に行くことはＮａが入ることに問題がなければ大丈夫だと思います。 |
| Ｑ：ＡＭＩ後ＣＰＡＯＡの患者で現在ＣＨＤＦを回しています。 その患者様は、以前ＣＡＰＤされていました。そのカテーテルケアについて教えてください。 一日一回洗浄？1.5Ｌの液を流して、廃液するのですが。。つまりやすいのでしょうか？また今一つ仕組みがわかりません。抜けたりはしないのでしょうか？だいたいどのくらいの速度で注入し、廃液するものなのでしょうか？廃液に時間がかかるのは、腹圧など関係があるのでしょうか？廃液は何色が異常なのでしょうか？前、中、後の観察点教えてください。 |
| Ａ：当院ではＣＡＰＤは施行していないので、本に掲載されている範囲でお知らせします。 ＣＯＰＤのカテーテルを留置する時は、腹膜と皮下にカフがあり、それぞれの部位で縫合して抜けないようになっているようです。 注入は「落差をつけてクランプをあける」としか記入がないので調整はしないようです。大体2000ｃｃの注入で５−１０分位だそうです。４−５時間腹腔内に貯留しておき、腹膜で拡散させた後、排液を行います。排液時間は２０分がめやすのようです。腹圧をかけると排液はしやすくなり、注入はしにくくなります。 排液の異常は感染時の混濁や血性があげられます。 http://www.kidneycommunity.com/internet/fmc/fmcap/jp/kidneycommunity.nsf/Content/A.1.6.4.3 排液不良時は、カテーテルの位置が動き、先端が腹膜の一部で覆われたり、フィブリンで閉塞したりすることがあるようです。 下のサイトは合併症やケアが詳しく掲載されているので、参考にしてください。 http://www.nagoya2.jrc.or.jp/kidney-center/toriatsukai/PDmanual%20color.pdf |
| Ｑ：PEGから栄養をしてる患者様で、栄養の中に塩を入れていってる方がいるのですが、内服薬もあります。熱がでて栄養が休みのときは、点滴と内服薬のみ投与するのですが、このとき内服薬の中に塩はいれて投与してはだめなのですしょうか？栄養中止のときは、塩も休んだほうがいいのですか？また、栄養の中に塩を混入するのと、内服薬を１０ｃｃでといたもののなかに混入するのとでは、効果的に違いはあるのですか |
| Ａ：中のＮａが低値の場合にＮａＣｌを投与することがあります。当院では薬として白湯に溶き、注入しています。栄養の中に溶くことと効果のは差はないと考えます。 |
| Ｑ：尿量が1200だったり次の日は500だったり差があります。これは水分量からきているものなんでしょうか？ |
| Ａ：腎機能・心機能が正常で、利尿剤の投与がないなら、やはりＩＮ（輸液・水分摂取）の量で左右されると思います。 |
| Ｑ：膀胱留置カテーテルをしている方が感染しやすい要因？原因？はなんすか？ |
Ａ：テーテル関連尿路感染症（ＣＡＵＴＩ）は、主の以下の感染経路で起こります。
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| Ｑ：バルーン留置の患者様で、バルンパックが青紫いろっぽくなることがあるのですが、原因はなんでしょうか？ |
| Ａ：プラスチック製ディスポーザブルの蓄尿袋が青紫になる現象をＰＵＢＳ（紫ウロバッグ症候群）というそうです。便秘などによる腸内容停滞により増量する尿中インジカンが、一部細菌の産生するホスファターゼにより加水分解されると、インジルビンとインジゴが産生されます。インジルビンはプラスチックの中に溶け込み、その上に不溶性のインジゴが沈着することにより蓄尿袋が青紫色の着色されるそうです。 聞きなれない言葉ですが、ＰＵＢＳは便秘と尿路感染で起こるようです。 |
| Ｑ：ＰＵＢＳということは尿路感染を起こしているということですか？治療は必要となりますか？何度のすみません。 |
| Ａ：ＵＢＳ（purplu urine bag syndorome）によるウロバッグの着色は、尿路感染症、腸内容停滞を示唆する状態です。 発熱などの全身症状が出ているなら、抗生物質の投与も考慮しますが、そうでないなら留置カテーテルの抜去が一番の治療のなると思います。便秘の対策も必要です。 |
| Ｑ：一昨日、１日見学実習があったのですが、その時輸血をした患者様がいたのですが（MAP2単位を３時間でいくという指示でした）、行う前にはかりで輸血が入っている輸血バッグのｇを計っていました。その重さで滴下速度を計算するのでしょうか？どうやって計算するのか、計算式を教えてください。ｇを計る、というようなことは文献には載ってなくて、よくわからなくて・・・。よろしくお願いします。 |
| Ａ：ＭＡＰはヒト血液の200ｍl又は400ｍlからの血漿および白血球層の大部分を除去し、赤血球保存用添加液（ＭＡＰ液）をそれぞれ約46ｍl,約92ｍl混和したものです。なので１単位毎に量（重さ）が違います。 輸血の速度は通常最初の１０−１５分間は１分間に1ｍl程度で行い、その後は１分間に5ｍl程度で行うことと添付文書の記載されています。輸血セットは通常1ｍｌ≒１５滴なのでそれで計算します。 http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_pdf/rcmap.pdf 実習先での患者様はＩＮＯＵＴバランスを測定していませんでしたか？輸血の量もＩＮに計算するので重さを計測していたのだと思います。 |
| Ｑ：血液データで、赤血球の低下が見られたら腹部の温罨法はやめてくださいといわれたのですがなぜでしょうか？ |
| Ａ：まず考えられるのは、貧血のある患者の場合、腹部を暖めることによってその周辺に血流が集中し、脳や腎臓等に酸素が十分供給されなくなることです。 酸素を運ぶのは赤血球の役目で、肺から組織へ輸送される酸素の97％が赤血球内ヘモグロビンとの化学結合のより運搬されます。 貧血のある患者では、どんなに酸素化をよくしても、組織に十分な酸素を供給することができないと言われます。Hbを8から10にあげてやると、これは供給酸素量が25%も増えたことに等しいそうです。これは、80% だったSpO2が100になる(PaO2では50が120になる)のと同じことです。 もうひとつは貧血の原因として消化管からの出血が疑われる場合です。先に記述したように、温罨法することのよって血管が拡張し、出血を助長することになります。 |
| Ｑ：気管切開をしている患者がチューブを抜去したのですが、そのまま穴があいていて、そこから痰の噴出しが最近多くみられています。この穴はイソジンで消毒をしてますが、このまま放っておいても大丈夫なんですか？また、ときどきこの穴からサクションをしていますが、滅菌手袋使用でいいのでしょうか？ |
| Ａ：気管切開のカニューレ抜去後の吸引処置としては、カニューレが入っていた時と同じように滅菌手袋を使用するのが望ましいと思います。切開口はカニューレ抜去後、１ヵ月前後で閉じることが多いと思いますが、痰が多い方はなかなか閉じないことがあります。そうなると、切開口をソウハして縫合することがあります。 ただイソジン消毒は褥瘡や他の創傷と同じように、肉芽形成や創の収縮を阻害するのでお勧めでしません。周囲の洗浄だけで十分だと思います。 http://www.wound-treatment.jp/title_shoudoku.htm それと、痰の噴出しが多い期間は本当に気管切開を閉じる時期なのか再考する必要性もあると思います |
| Ｑ：気管カニューレの吸引ライン（ボーカレイド）から吸引するときディスポシリンジで静かに吸引するのがよいという文献がありました。しかし痰が粘調なときは間欠的に持続吸引機を使用しボーカレイドからの吸引を行っています。ディスポシリンジで行うエビデンスと留意点を教えてください |
| Ａ：当院ではカフ上部の吸引はシリンジで引いていますが、私の持っている文献にはすべて吸引機やポンプに接続して低圧で引くとなっています。明確なエビデンスの記載はありません。 シリンジを選択するのは、強い圧だと吸引ラインの内腔がつぶれてしまったり、カフの内容量が少ない時に気管粘膜を傷つける恐れがあるのでそれを懸念してのことだと思いますがいかがでしょうか。 それとカフ上部を洗浄する時にはシリンジのほうが回収率がわかります（実際はすべて回収できませんが）。しかし、感染予防の視点では吸引器への接続のほうが暴露は少ないと思われます ↓のような研究がありました。 http://www3.coara.or.jp/~makoty/column/041122column.htm |
| Ｑ：バルンカテーテル挿入患者の、検尿検査がでました。どこの場所から採尿をしたらいいですか？ |
| Ａ：最近はＣＡＵＴＩ（尿道留置カテーテル関連尿路感染症）予防のために、閉鎖式尿道留置カテーテルを採用しているところが多いと思います。閉鎖式には採尿ポートがついていますので、検尿はそこから注射器で無菌的に採取します。 ↓を参考にしてください。 http://www.nurse.or.jp/senmon/kansen/4-5.html |
| Ｑ：当施設では、閉鎖式尿道カテーテルではなく、尿道カテーテルとハルンバックが別々になっています。その場合は、どこから採尿すればいいですか。 |
| Ａ：閉鎖式でないなら、コッヘルにて30-60分閉鎖後（この時蒸留水の注入ポートより先端を閉鎖すると、抜去時蒸留水が抜けなくなることがあります）、バルンカテーテルとパックの接続部分をはずして採尿します。しかし、前述しましたように感染予防のために、無菌操作に留意し、接続時には消毒が必要です。 |
| Ｑ：ちなみに、閉鎖式の場合、そのものをみれば採尿ポートがどれなのか・また使用方法を教えて下さい。 |
| Ａ：当院で使用しているものは、Bardのフォーリーカテーテルなので、↓を参考にしてください。接続部の赤いシールのバッグ寄りに吸盤のようなゴムがついているのが、採尿ポートです。 http://www.medicon.co.jp/pdf/new6.pdf 使用方法は、No.617に記載したのと同じようにクランプし（ポートのバッグ寄り）、採尿ポートを消毒して21Ｇに注射針をつけたシリンジで採尿します。 |
| Ｑ：脊椎損傷がありデクで治療中の患者さんが夜中に幻覚を見るようになりました。他にも時々被害妄想的は発言も聞かれます。発熱が続いていたのでそのせいかと思うのですが、幻覚に対してどう関わっていいのかわかりません。看護ケアについて教えて下さい。また幻覚の原因についても教えて下さい。 |
| Ａ：デクとはデクサメタゾーンのことでしょうか？ せん妄の原因は、動けなくなったことや予後に対する不安・ストレス、ＩＣＵ症候群、副腎皮質ホルモンの副作用などが考えられると思います。 http://www.medicmedia.com/kango/study/qa/l.html http://www.dive-in.to/~tomoko/sle/stroid.html 幻覚をおこしている時は否定的態度をとらないこと、明るい場所につれて行くこと、必要時鎮静剤を使用して睡眠を確保し、規則正しい生活に近づけることが大切です。 予防的看護ケアとしては、促進因子を取り除くことが重要です。
http://www.saigata-nh.go.jp/saigata/kangobu/kyoiku/kango/genkaku.htm http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/U/U21/ http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/G/G27/ http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/G/G31/ |
| Q:排液の性状（尿なども）を言葉で記載する時、それが何色?と書けばいいのか、わからない時があります |
| A:排液の色の表現は、観察者の主観が入りやすいので難しいですね。 私がよく使用するのは、 血液を混ずる排液の場合：淡血性・鮮紅色・赤褐色・黒赤色・タール状など 胆汁を混ずる場合：黄緑色・濃い緑色・アルロイド色・緑黒色など 浸出液や体液：白濁・淡黄色・濃い黄褐色・緑褐色・血液を混ずる…色など 尿：日常より明らかに濃い場合は濃縮尿 等です。 一番間違えやすいのは確信がないのに、主観だけで「血液・胆汁を混ずる」と記載することだと思います。「胆汁様」「膿様」としてそう判断した色と性状をきちんと記録することが重要だと思います。 判断に迷う場合はやはりチームの人に相談するとか、写真に残しておくとかが必要ですね。 |
| Q:ＢＦＩスケールを探しているのですが、詳しい内容など、どこに載っているのか教えていただきたいです。よろしくお願いします。 |
| A:色々本を調べてみましたが、ＣＦＳやPiper倦怠感尺度は掲載されていても、ＢＦＩスケールの詳細は掲載されていませんでした。 看護技術2005-6の「がん患者の倦怠感と緩和ケア」に掲載されていたＢＦＩスケールの説明文を紹介しておきます。 日本語版簡易倦怠感（ＢＦＩ）スケールは、米国で作成されたBrief Fatigue Invenyoryの日本語版（2003）で、９項目から構成されている。過去24時間以内の倦怠感の程度（重症度）と日常生活（気分、歩行、仕事、交流、関心）への影響度を測定できる。各項目の評価は１０段階で、軽度（1〜3）、中等度（4〜6）、重度（7〜10）に分類できる。日本語以外に英語、ドイツ語、中国語、韓国語の訳があるので、国際的な倦怠感の比較研究が可能である。 |
| Q:抗生剤の感受性テスト検査で、RやSなどの結果が出ています。これはどのような意味ですか |
| A:細菌検査の感受性テストは、各抗生物質に対して Ｓ：感受性（がある） Ｉ：中等度感受性（がある） Ｒ：耐性（をもつ） と表記されます。 |
| Q:テスト後の考え方としては、S・Iの結果であれば、その薬剤は使用可。Rであれば、使用不可ということですか |
| A:Ｓが出た薬剤は適応があると考えますが、Ｉは中間なのでもっと感受性があるものに変更したほうが無難だと思います。Ｒは耐性ができていて効果がないということですから、使用する意味がありません。 |
| Q:血尿の患者にスリーウエイバルーンが挿入され持続洗浄がおこなわれています。スリーウエイバルーン内の構造はどのようになっているのですか |
| A:３ＷＡＹバルーンカテーテルの断面には、尿をドレナージするドレナージルーメン、蒸留水を注入するインフレーションルーメン、洗浄液を注入するイリゲーションルーメンがあります。 インフレーションルーメンはバルーン内に開口し、ドレナージルーメンとイリゲーションルーメンは先端部に開口します。 以下に断面図があるので参考にしてください。 http://www.medicon.co.jp/attention/attention_4.html |
| Q:何度もすいません３WAYバルンカテーテルですが、ドレナージルーメンとイリゲーションルーメンは混和されることなく膀胱内にそれぞれ流出されていきますか |
| A:3WAYバルーンカテーテルの先端は、ドレナージルーメンの穴が2つと、その1/5位の大きさのイリゲーションルーメンの小さな穴が1つ開口しています。 イリゲーションルーメンの接続部はキャップがついており、洗浄終了後は消毒してきちんとキャップをしておきます。 洗浄液はその高さで膀胱内に流入されますし、きちんとキャップがされている限り、イリゲーションルーメンの方から尿の流出はないと思います。 |
| Q:舌根沈下の場合、ベットアップしたほうがいいですか、それとも肩枕をしたほうがいいですか |
| A:舌根沈下をきたした場合は、ベッドアップしても気道確保にはならないと思います。気道確保には頭部後屈顎先挙上を行うか（肩枕もこの目的を果たすことが前提なら有効です）、昏睡体位（コーマポジション）を保つことが必要です。 http://www.nakayamashoten.co.jp/kango/smnf/pdf/KAN07p364-365.pdf#search=' http://www.city.hasuda.saitama.jp/section/hp_shobo/kyukyu/job_sinnpaisosei.htm |
| Q:舌根沈下で、肩枕をした状態での、体交は深くしても大丈夫ですか？高齢で、意識レベルが?ー２００、じょくそうが仙骨にあるのですが、こういう場合はどうしたらいいのでしょうか？ |
| A:褥瘡予防には30度側臥位がよいとされています。90度側臥位では仙骨部の徐圧はできても、大転子や腸骨部に圧がかかってしまいますが、30度にすることで両者の徐圧が図れます。 http://www006.upp.so-net.ne.jp/news01/1-2.htm 30度側臥位では、気道確保には支障はないと考えます。 |
| Q:IVHダブルルーメン挿入中で１ルートしか使用しない時、使用しないルートは何mlへパリン生食を流せばいいですか |
| A:当院のＣＶカテーテルはテルモのＣＶフレックスを採用しています。この場合、16ＧのＷルーメンでも内径は0.5ｍｍなので30ｃｍなら1ｍｌ、70ｃｍでも2ｍｌあれば十分だと思います。 |
| Q:血栓性静脈炎の患者に弾性包帯を日中まいていますが、これは有効なのでしょうか？そのエビデンスはなんでしょうか？ |
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A:血栓性静脈炎時の弾性包帯は、下肢を緊張させ、静脈血流の停滞を予防します。 術後の深部静脈血栓や肺塞栓の予防のために、フットポンプや弾性ストッキングを使用するのも同じ理由です。 |
| Ｑ：下肢静脈血栓についての患者さんなんですが、壊死している部分を 洗浄して、オルセノン塗布し、テガダームで保護しています。弾性包帯をまいているのですが、壊死している部分はまいておらず、その部分が、腫脹が著明にみられています。壊死している部分は包帯はまかないほうがいいのでしょうか？ |
| Ａ：肢血栓性静脈炎の場合、弾性包帯を巻いて末梢の循環のうっ滞を予防します。しかし、ふくさんのケースの場合、潰瘍が形成されてしまっているので、周囲の血流が悪くなるといっそう潰瘍の治癒に悪影響を及ぼすと思われます。潰瘍ができてしまったら包帯はまかないほうがよいと思います。 |
| Q:高齢でＰＥＧから栄養をおこなっている患者さんがいつのですが、発熱、嘔吐し、一週間ほど栄養が中止となり、点滴していました。栄養の量はＦ２α３００と白湯２００を一日三回いってました。一週間ほど休んだときに栄養再開の量はいきなりもとにもどしてもいいのでしょうか？また、どれくらいから再開するべきですか？ |
| A:絶食期間が短期である場合は、腸管粘膜の萎縮が軽度と考えられます。 １日目は5％ブドウ糖200mlを時間20ml/Ｈで、２日目は半消化態栄養剤を200mlを30ml/Hで、３日目は200ml×2回を30ml/Hで、４日目は300ml×３回を70ml/H、５日目は400ml×３回を100ml/H、６日目は400ml×2、500ml×1を100ml/H、７日目は同量を120ml/H、８日目は同量を150ml/H、９日目は同量を200ml/H で維持量とします。 軟便が１日３回以上見られたら１つ前のメニューの戻します。 絶食期間が長期の場合は１４日間かけて腸管をならし、維持量にもっていきます。本によっては、1ml=0.3-0.5Kcalと薄い濃度からはじめる場合もあるようです。 Ｆ2αも半消化態栄養剤ですが、１日900Kcalでは少ないような気がします。 ↓を参考に患者様の必要カロリーを計算してみてください。 http://www.hamamatsuh.rofuku.go.jp/gazou/23_3.pdf#search=' |
| Ｑ：腹腔穿刺後の患者の観察として、血圧の変動と倦怠感があったのですが、どうしてですか？お願いします。 |
| Ａ：腹腔穿刺の合併症として、血圧低下があります。これは大量の腹水を排出した場合、急激に循環血液量が減少して起こります。倦怠感はこの先駆症状なので注意が必要です。 http://www.town.kirishima.kagoshima.jp/HouseCall/encyc/60/76/0_0_0_0.html |
| Ｑ：テープかぶれなどで、皮膚が表皮剥離などした場合、どのような処置をしたらいいですか |
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Ａ：表皮剥離の程度にもよりますが、きれいに洗浄して軽く拭き取った後、ポリウレタンのフィルムドレッシングかハイドロコロイド・ドレッシングを貼付します。けっして消毒したり、ガーゼを当てたりしません。 ↓のサイトで湿潤療法がよく理解できると思います。 http://www.wound-treatment.jp/title_heisa.htm http://www.wound-treatment.jp/title_tiryou.htm http://www.wound-treatment.jp/title_tiryou.htm |
| Ｑ：食事形態についてなのですが、かゆから、米飯にかえるときの、観察のポイントをおしえてください。スピーチカニューレ 挿入中の患者さんで、固形はほとんどむせこみはありません。今は粥をたべていますが、米飯に変えてもいいのでしょうか？ |
| Ａ：気管切開術による嚥下への影響は、?喉頭挙上が阻害される ?喉頭閉鎖時に声門下圧が維持できない ?喉頭・気管の咳嗽反射閾値が上昇する ?カフ付カニューレのカフが食道を圧迫するがあげられます。 スピーキングカニューレで全粥が摂取できているなら、患者様に嚥下の状態を聞きながら米飯に変更しても問題はないと思います。 |
| Ｑ：経管栄養についてなんですが、誤嚥性肺炎の既往がある患者さんに、テルミールソフトを使用しているのですが、水分がたりないため、白湯も注入しています。テルミールソフト使用のあと、白湯をすぐ注入すると、テルミールソフトの意味がなくなるのでしょうか？現在は、白湯を先に注入し、１時間後にテルミールを注入しています。この方法で正しいのでしょううか？おねがいします。 |
| Ａ：テルミールソフトはペクチンを含有したとろみのある栄養剤です。嚥下困難のある経口摂取の患者様、誤嚥性肺炎や下痢のある経管栄養の患者様に使用されます。 当院では同じペクチンを使用しているREF-P1を使用しています。白湯の注入は栄養剤注入から30分は時間を空けるよう業者の方に指導されました。 テルミールソフトも白湯で希釈すると、ペクチンの作用は半減すると思われます。ふくさんの患者様は白湯を先に入れても、下痢などの症状がないならその方法が適していると考えます |
| Ｑ：関連図を書くために、壮年期（患者様は48歳の女性です）の特徴を書かなければならないのですが、 わかりません。また、どのような文献に載ってるでしょうか？教えてください。 |
| Ａ：成人看護学概論に掲載されていました。 壮年期の身体的変化としては、肥満者の割合が男女とも50歳代に最も多く、視力や聴力などの間隔機能の衰退が始まります。また生殖機能の減退とともに老化が現れ、いわゆる更年期に入ります。女性の場合、閉経があります。また運動不足に傾く者が多く、そのため中年以降は健康障害が起こりやすくなります。 精神的・社会的発達として、心理的に無意味な情緒的反応はなくなり、自己抑制が可能となります。人間関係にも適応し、社会生活での安定した自己を見出しはじめます。理性や判断力の精神的機能は、経験や知識の習得とともに向上し、経済的な力を含めて、壮年期には人生における最も生産的ですぐれた活動力の時期をつくりあげます。また家庭においては、父親および母親として次の世代の者を育て、生活のしかたを伝達し、家庭を管理していく責任があります。社会的役割も重く、心身の過労に陥りやすい時期であるとも言えます。 |
| Ｑ：下顎を上下しながら呼吸をしたら、下顎呼吸といえますか。下顎呼吸が出現したら、患者はどんな状態だと考えられますか |
| Ａ：下顎呼吸は、下顎が吸気時には下方に、呼気時は上方に偏位する呼吸です。よしえさんのケースも下顎呼吸と言ってよいと思います。 呼吸困難がある場合、呼吸補助筋である胸鎖乳突筋が動いていたり、鼻翼が広がったり（鼻翼呼吸）肩呼吸（増帽筋）をします。末期には下顎呼吸も行われます。これは通常の呼吸筋（横隔膜・肋間筋）だけでは十分な呼吸ができず、それ以外の呼吸補助筋が動員されて呼吸をしていることになります。死亡前や脳幹障害時などにみられます。 |
| Ｑ：以前、貧血の患者がいました。ヘモグロビンの低下もあり、輸血をすることになりました。1単位200ｍｌの輸血をするのに時間20で落とすように指示がありました。一単位の輸血を10時間かけて落とすことは問題ないのでしょうか？又、終了時に生食を50ml落としました。私はヘパロックの変わりに落とすのかとおっもっていたのですが、落しきった後にへパロックを別で行っていました。何か意味が有るのでしょうか？ |
| Ａ：赤血球ＭＡＰの添書に記載されている輸血速度は、「成人の場合は、通常、最初の10〜15分間は1分間に1mL程度で行い、その後は1分間に5mL程度で行うこと」と書かれています。 http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_pdf/rcmap0512.pdf 血液製剤使用指針の血液製剤の取り扱いにも「なるべく早く使用する」としか書かれていません。 http://www.bpro.or.jp/publication-new/library/library_4/atatte_rep/atatte_rep_fr.html 赤血球製剤の保管は2-6℃の専用保冷庫が必要です。いったん保冷庫から出した製剤は室温での細菌増殖の可能性を考慮して6時間以内に使用するのが望ましいという文献もあります。 終了後に生食を落とすことは、どの基準にも書かれていないので、輸血セット内の血液も残さず患者の体内に入れたいという配慮ではないでしょうか。 http://www.jrc.or.jp/mr/trans_pdf/9610-30.pdf |
| Ｑ：突然の心停止、呼吸停止で、とりあえず ルートキープするときは、輸液は何が適していますか？ |
| Ａ：緊急輸液は循環血液量を上げて血圧を保つために、急速に落下させることができる輸液を選択する必要があります。問題は電解質の組成です。ＫやＮａが多い輸液だと心不全をきたす可能性があります。 救急患者などはとりあえず５％ブドウ糖、生食、乳酸リンゲル液が使用されます。５％ブドウ糖はナトリウムの負荷がないという利点がありますが、蘇生後に高血糖を引き起こし それが神経学的予後を悪化させるという報告もあるようです。 生食、乳酸リンゲル液はＮａの過剰投与が懸念されますが、実際のところは過剰投与にはならないという意見があります。第一選択を生食にしているところもありますし、乳酸加リンゲル液を 6〜8[mL/m2/min]で30分程度投与しながら、病態の推測をなすことが多いようです。 当院では急変時医師が到着するまで、乳酸リンゲル液のハルトマンで血管確保しておくよう周知されています。 しかし、注意すべき点は乳酸アシドーシスでは不適当であり、代謝されると HCOになるのでアルカローシスにも不適切である点です。 輸液療法について↓を参考にしてください。 http://mail.josai.ac.jp/~byouyaku/1 |
| Ｑ：マーゲンチューブ留置の患者様で、嘔吐しており、開放しているのですが、内服を経管から行っています。この場合、薬を投与して、どのくらいの間 クランプしておけばいいのでしょうか？ |
| Ａ：当院ではこのような場合、1時間クランプをしています。エビデンスは難しいですが、内服薬の作用発現時間が1、時間後位が多いからだと思います。 |
| Ｑ：閉鎖式吸引でのデメリットを教えてください。私自身、開放式よりかなりのメリットは感じていますが、デメリットはあまり感じていません。 |
Ａ：閉鎖式吸引システムは利点の方が多いと私も思いますが、問題点としてあげるならば以下の点が考えられます。
|
| Ｑ：女性の場合のカテーテル挿入時の体位と解剖で質問させて下さい。自己導尿の時は尿道口がみえやすいように椅子に座るなど患者様に伝えますが，医療者が挿入する時は仰臥位と，どの本にも書かれています。患者様の状態にもよると思うのですが，尿道の角度などが関係するため仰臥位でないといけないのでしょうか？もちろん尿道口がみえやすく無菌操作のために必要なのだと思いますが，解剖的にもあまりイメージがつきません。お願いします。 |
| Ａ：腹水のある患者様に対する膀胱留置カテーテル挿入で注意する点は、やはり仰臥位になることで腹満による呼吸困難や苦痛を与えてしまうことです。しかし側臥位では操作しにくいですよね。 http://www.medical-tribune.co.jp/HomeCare/0304/51-55.htm#top ここに、少しわかりにくいですが尿道口と膀胱の位置関係の図が掲載されています。４５度位のファーラー位なら解剖の位置的にも影響せず、患者様の苦痛も軽減できると考えますがいかがでしょうか |
| Ｑ：慢性腎不全・高血圧・糖尿病の患者が、透析中、血圧が低下し、意識障害・ケイレン発作が起きました。なぜけいれん発作が起きたのですか |
| Ａ：痙攣は、脳に対するいろいろな機械的刺激（頭蓋内圧の亢進、炎症）、化学的刺激（脳に対する酸素供給の減少、血中のカルシウムイオンの減少、血中の糖量の減少、酸塩基平衡の異常、水分代謝の異常、血管透過性の異常）が原因で生じます。また脳以外でも、不整脈や心筋炎、ヒステリーなどの精神的要因が原因になることもあります。 考えられるのは、酸塩基平衡や電解質バランスのくずれ、糖尿病治療によっては低血糖、急激な尿毒症、脳出血などの脳血管障害などでしょうか。けいれんの形や持続時間、血液データーなどから総合的にアセスメントしてみてください。 http://www.nms.co.jp/QQ/keiren.html |
| Ｑ：いつもありがとうございます。右の頬からあごにかけて、カリフラワー状の黒い腫瘍がかなりの大きさに成長し、浸出液も多くあります。口腔内にも流れてきているようで、飲み込んでたり、ときどきむせていうような咳をしています。いつも右側臥位でねており、左側になると吐き気がでて浸出液様のものを少しはきます。食事は一切とっておらず、点滴施行しています。意識はしっかりしています。この嘔気は、腫瘍により嘔吐反射を刺激しているのでしょうか？また、左側になることも、刺激を強くしていることになりますか？ |
| Ａ：全体像を見ないと嘔吐の原因の判断はできません。考えられることは、嘔吐の前に吐き気を催すのならば、嘔吐反射ではなく、嘔吐中枢を刺激する何か要因があると思います。主治医に質問してみてください。 http://www.kanazawa-med.ac.jp/~hiromu/new_page_2-3-1.htm 嘔吐の原因を探って予防策をとるのも大切ですが、病状から察して患者様が安楽な対策を考えるのが看護師の役割だと思います。 左側臥位にすると必ず嘔吐し、それが患者様の苦痛を招いているなら、左側臥位をとらない安楽なポジショニングを考えてはいかがでしょうか |
| Ｑ：気切カニューレの者が、初めての自宅外泊あるいは外出に向けてのケースですが。外泊時カニューレが抜けた事を想定して、家族へカニューレ挿入の手技を教えるパンフレット又は、マニュアル等はあるか教えてほしいのですが？ |
| Ａ：訪問看護や在宅指導の本をいくつか探してみましたが、カニューレ挿入の手技を家族指導する内容は掲載されていませんでした。 当院でも以前金属カニューレを使用していた頃は、家族指導していた時もありましたが、低圧カフ付きカニューレを装着して退院するようになってからは不慮の抜去が少ないこと、カフ圧管理を家族に指導するのは難しいこと等から、抜去時は訪問看護師か病院に連絡するよう指導しています。もちろん、ろう孔がしっかり形成されていること、ベンチレーターを装着していない場合です。 その他のカニューレ管理については、学研のＮｕｒｓｉｎｇ Ｍｏｏｋシリーズに指導に役立つ項目が掲載されています。 http://www.nursing-gakken.com/detail.php?bookid=3017500 |
| Ｑ：いつもありがとうございます。いつもは、ＨＲ１００以上で頻脈傾向な患者さんなのですが、サクション時には、なぜか６０代前後の除脈になります。波形はかわらず、Ｐ派もＱＲＳの形も同じです。心不全で、全身状態は不良です。おねがいします。こういう場合はどうしたらいいのでしょうか？監視しながら、サクションをするということで、いいのでしょうか？ |
| Ａ：気管内吸引を行っていると、呼吸停止（呼吸抑制）、徐脈、不整脈などがおこることがあります。これは吸引操作中の低酸素血症が原因とされます。また自律神経反射（迷走神経反射）も関係していると思います。 対策は、SpO2などのモニターをしっかりすること、吸引時間（１５秒前後）や吸引圧（120-150mmHg程度）を守ること、盲目的気管内吸引ではなく、痰の貯留部位を見極めて体位ドレナージなどの併用で痰を誘導しておくこと、吸引前に酸素濃度100%で換気しておくなどが有効だと思われます。 |
| Ｑ：返答ありがとうございます。酸素濃度１００％で喚気すると有効とありますが、現在はインスピロン５０％６Ｌでそうきしています。これは、一時的に酸素濃度を１００％にあげるということですか？また、あげるとしたら、どのくらいの時間換気してたらいいのでしょうか？また、盲目的気管内吸引ではなく、痰の貯留部位を見極めて体位ドレナージなどの併用で痰を誘導しておくこととありますが、見極めるには、どうようにしたらいいのでしょうか？おねがいします。何度もすみません。 |
| Ａ：ごめんなさい。吸引前の高酸素による換気は、ベンチレーターを装着しているケースが適応になります。インスピロンの場合は100％にあげても限界があるので難しいですね。 痰の貯留部の見極めは、胸部レントゲンやＣＴなどや、胸部の聴診で痰の貯留部位をアセスメントしておくことです。 呼吸音につては↓で勉強してみてください。 http://www.medic.mie-u.ac.jp/student/tyousinn01.html |
| Ｑ：1.喉頭挙上が阻害される 2.喉頭閉鎖時に声門下圧が維持できない この１．２はどういう意味でしょうか？何度もすみません。 |
| Ａ：摂食・嚥下機能は、?準備期(咀嚼期)：食物を口に取り込み、咀嚼して食塊にする時期 ?口腔期：食塊を口腔から咽頭へと送り込む時期 ?咽頭期：食塊を咽頭から食道へと送り込む時期 ?食道期：食塊を食道から胃へと送り込む時期 に分類されます。 喉頭挙上とは、咽頭期の開始時期に、舌骨挙上および下骨に引かれるようにして喉頭が挙上し、喉頭蓋も倒れはじめて気道を誤嚥から守るように働きます。気管切開によりこの機能が阻害されやすくなります。 その後、咽頭に入った食塊は奥舌による送り込み、咽頭収縮によって食道へと送り込まれていきます。また舌骨および喉頭挙上により、食道の入口が開きます。嚥下時には声帯がぴったりとふさがって、誤嚥を防ぐ働きをします。この部分よりも下に食物が入った状態を誤嚥と呼びます。 声門下圧は、声帯にあたる呼気の圧力のことで、嚥下時呼吸は一瞬とまっており、嚥下の後に呼息がおきます。この呼吸を止める時に声門下圧が維持できないと、声帯が開き、誤嚥につながります。 ↓の図を参考にしてください。 http://8020.or.jp/ohc/ohc4.htm http://ww3.tiki.ne.jp/~y-takaya/sessyoku.htm http://rabbit.pie.st/enge.html |
| Ｑ：回答ありがとうございました。カニューレの挿入により、誤嚥やむせがおこりやすいことはわかりました。では、カニューレばっきょすることにより、?喉頭挙上が阻害される ?喉頭閉鎖時に声門下圧が維持できない ?喉頭・気管の咳そう反射の閾値の上昇 ?カニューレの食道圧迫 これらの問題は、高齢者でも改善されるのでしょうか |
| Ａ：カニューレを抜去することで?の食道圧迫は解除されますが、??は穴が開いてること自体で、咽頭括約筋機能不全がおこると思われます。?はろう孔よりの刺激が多くなるのでまだ閾値は高いと思われます。 |
| Ｑ：瞳孔の大きさのことなのですが、対光反射前の大きさを記載するのでしょうか。それとも対光反射して縮小している状態の大きさを記載するものなのでしょうか |
| Ａ：瞳孔所見は大きさ、左右差の有無、対光反射を見ます。 右○ｍｍ左○ｍｍと記載しますが、これは、対光反射を見る前のものを測定します。 左右差は一般的に0.5ｍｍ以上の差異がある場合のことを指します。しかし実際はそこまで測定できないので、正常（2-4ｍｍ）、散大（5-6ｍｍ）、縮小（1.5-2ｍｍ）の3段階で表現します。 対光反射は↓を参考にしてください。 http://www.medic.mie-u.ac.jp/student/me01.html |
| Ｑ：しょう毛反射とはどうゆう反射のことなのでしょうか。また見方はどのようにすればよいのでしょうか |
| Ａ：睫毛反射は、睫毛に触れたときにまばたきするかどうかを見るもので、意識障害の状態を調べます。麻酔の導入時や昏睡時に使用され、3.3.9度分類（JCS；JapanComaScale）300、GCS(Glasgow Coma Scale)3の時には睫毛反射は消失します。対光反射や角膜反射と同様脳幹反射のひとつだと考えます。 |
| Ｑ：舌の真っ白な患者さんがいます。歯磨きを促してはいるのですが、中々取りきれず息も臭ってしまいます。どういった処置が的確なのでしょうか？ |
| Ａ：舌苔は、長く伸びた糸状乳頭とそれに付着する老廃物などで構成されています。舌ケアは、この老廃物の除去を目的に行います。 舌苔には専用の舌ブラシが販売されています。 http://www.hda.or.jp/topix/koku.html http://ocmedical.jp/goods/tuft.html#tung 口腔乾乾燥症では舌苔が付着しやすく、口臭が発生しやすい状態になります。 口腔乾燥のある患者様には唾液腺マッサージが有用です。 http://www.pref.tottori.jp/kenkoutaisaku/totteoki/manual/koureiki1.pdf#search= 口腔ケア時の小唾液腺の直接マッサージも効果があるようです。 http://www.egami.ne.jp/hiroko/water02.html 口腔ケアの専門サイトがあるので勉強してみてください。 http://ocmedical.jp/ http://www.chukai.ne.jp/~myaon80/xeroA5tretment.htm |
| Ｑ：はじめまして、こんにちわ！さっそくなんですが今実習で高度貧血の患者さんを受け持っています。明日入浴の許可が出たので入浴をする援助計画を立てていますが、どんな視点で観察していけばいいのでしょうか？？ |
| Ａ：はじめまして。ご質問ありがとうございます。 貧血のある患者様は、体内の酸素を補うために、多くの血液を送らなければならず、心拍数が増加したり、少しの運動をしても息が切れたりします。入浴をすると末梢の血管が拡張して症状を助長する可能性があるので、下記のようなことに注意が必要です。 めまいや立ちくらみが起こる可能性があるので、ゆっくりと動くこと、動悸や呼吸困難感にも注意が必要です。はじめての入浴時は熱いお湯に入らず、39℃位のぬるめのお湯にし、長くつかるのはやめましょう。入浴後は、組織細胞の栄養不良のため新陳代謝が低下していますので保温するよう心がけて下さい。 入浴時間は食後は消化器に血流が集まっているのでは避けましょう。入浴前後のバイタルサインのチェックも忘れずに行い、入浴による影響を観察してください。 貧血一般的看護は↓を参考にしてください。 http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A28/A1021.txt http://www.ncc.go.jp/jp/ncc-cis/pub/care/010303.html |
| Ｑ：はじめまして。いろいろし調べたのですが、わからないので教えて下さい。酸素療法でのテーパリングとは何ですか？ |
| Ａ：テーパリングとは、漸減法（taperring)のことで、初めに集中的に投与し、後に慎重に減量する方法のことを言います。ステロイドなどの薬物の投与時のよく使用されます。 酸素療法のテーパリングというのは、基準があるかは不明ですが、酸素飽和度や自覚症状をチェックしながら 徐々に下げていくことをさしていると思われます。 |
| Ｑ：はじめまして。受持ち患者様の清拭と寝衣交換（パジャマです）を行うのですが、輸液ポンプとシリンジポンプから持続的に静注点滴を行っています。ルートは右腕に入っています。患者様は左不全麻痺があり、左上肢は拘縮して殆ど動きません。この場合、接続を一回はずして右袖から脱ぎ、再度接続して清拭を行い、左袖から新しい寝衣を着てまた接続をはずして右袖を着る、という方法でよいでしょうか？ 指導者さんは右腕に衣類を留置しておいて、新しいパジャマを着るときに接続をはずせば一回でできる、とおっしゃるのですが、脱衣するときにルートがつながったまま、拘縮した左側の袖を抜けるゆとりがあるか心配です。アドバイスをお願い致します。 |
| Ａ：みどりさんもご存知の通り、通常は健側から脱衣し、麻痺側から着衣するのが基本です。また末梢から持続点滴を施行している場合は、留置のない腕から脱衣し、留置してあるほうから着衣の介助をします。みどりさんの患者様の場合は難しいですね。 感染の危険性を考えると、ルートをはずす回数はなるべく少ないほうが望ましいですが、指導者さんのおっしゃっている方法は麻痺側から脱衣するというものですよね？麻痺側の屈曲拘縮が高度である場合は、無理強いすると骨折を起こす危険性もあります。 私なら安全性の優先度から考えて、みどりさんが考えておられる方法をとると思います。 指導者さんに再度考えを伝えて、どちらがよいか考えてみてもらって下さい。 |
| Ｑ：そけいにＩＶＨ挿入の患者様なのですが、発熱のためクーリングをしました。挿入してあるほうのそけいのクーリングはおこなってもかまいませんか？ |
| Ａ：冷罨法の目的は熱の伝導を利用し、血液を冷やすことにあります。一般的には太い動脈が体表面近くを走っている部位（頸部，腋窩，鼠頸部等）に氷枕，氷嚢，氷頸等を用いクーリングを行います。注意すべき点は、寒冷刺激を直接当てることで循環障害の危険を伴う場合があることです。 ソケイ部からのＣＶカテーテルは、大腿静脈を穿刺して下大静脈にカテ先を留置します。 ↓に大腿静脈と大腿静脈の位置関係の図があります。 http://www.naramed-u.ac.jp/~anes/guide/guide-cv.html 大腿動脈を冷やそうと思えば、大腿静脈も必ず影響されます。考えられる合併症は、ＣＶカテ挿入部の循環不全による損傷、クーリング剤からの感染位でしょうか。どちらとも高い確率で起こるものではないですが、ゼロではないと思います。だからといって高熱が出ていることのほうが患者にとって害となるなら、絶対禁忌にすべきものでもないと思います。 あやふやな答えでごめんなさい。 |
| Ｑ：Af、心不全で患者が入院してきました。ＡＳＯの既往にて両ソケイに人工血管が埋め込まれているとのこと。両手に点滴ラインがあり、採血時は足からはよくないですよね。ちなみに下肢の色はよくないです。 上腕の動脈採血では、データーに影響を及ぼしますか？ |
| Ａ：ASOで大腿動脈に人工血管を用いてバイパス術を受けておられる患者様ですね。当院には血管外科がないので詳細はわかりませんが、下肢からの採血は、駆血時の虚血を心配しておられるのでしょうか？全く影響なしとは言い切れませんが、末梢からの採血は静脈なので、短時間の駆血なら問題はないと考えます。また上肢から点滴をしている場合も、静脈に入った薬剤は肝臓で代謝されてから心臓に帰り、動脈は心臓から出る血液なので、動脈採血ならデーターへの影響はないと考えますがいかがでしょうか？ 私も確証はないので間違っていたら教えてください。 |
| Ｑ：延長チューブ・三方活栓を使用時の、CVPの測定方法を教えて下さい |
| Ａ：ＣＶＰの測定方法は↓にまとめられています。ここではガラス管を使用していますが、エクステンションチューブ（延長チューブ）に1ｃｍ間隔で目盛りをつけたものでも使用できます。 http://torotoromidori.blog.bai.ne.jp/?eid=20575 |
| Ｑ：回答ありがとうございます。患者側と三方活栓の間にあるルート内の点滴液は、延長チューブ内にある生理食塩水で一度フラッシュする必要がありますか。値がかわると聞いたのですが。 |
| Ａ：ＣＶＰ測定用ラインへの高カロリー輸液の流入があると、液体の移動速度が遅くなるため正確な測定値が得られないおそれがあります。高濃度の薬液を使用している時はフラッシュするほうが無難かもしれません。 その他、人工呼吸中や気胸の場合は、胸腔内圧の上昇に伴いＣＶＰ値は容易に上昇するので注意が必要です。また循環や呼吸に影響を及ぼす処置後は5分以上経過してから測定する必要があります。 |
| Ｑ：暗室管理下での瞳孔の見方を教えていただけないでしょうか？スタッフ間でそのときだけ電気をつける、ペンライトで縮瞳時の値をみる、ペンライトを遠くから当てて瞳孔をみるなどさまざまなのですが新人にはどう指導してよいのか困っています。 |
| Ａ：瞳孔検査で大切なのは、大きさ、左右差の有無と対光反射を見ることです。意識障害の時の瞳孔所見で特徴的なのは1.意識障害が進行した時の両側の散瞳 2.内包部の脳出血で頭蓋内圧が亢進し、テントヘルニアを起こして動眼神経麻痺を呈した時の片側の散瞳 3.橋出血による深い意識障害時にみられる両側の著明な縮瞳です。 対光反射は、十分に明るく、焦点の小さいライトを用い、光を眼に入れてから縮小し始めるまでの時間と、縮小の程度、縮小し終わるまでの時間を観察します。対光反射が正常であるかどうかの判定が難しい場合は、周囲を暗くしますし、一般に夜間の方が瞳孔は大きく対光反射は明瞭に見られることが多いと言われます。 暗室管理下での瞳孔測定は経験がありませんが、上記の観察項目から言えば、電気をつけなくても、ペンライトをあててからの対光反射を見る時の３項目は観察できますし、左右差も観察できると考えます。 瞳孔反射と神経の関係は、↓を参考にして下さい。 http://www.lab.toho-u.ac.jp/med/physi1/nervous2/nervous2-14/nervous2-14.html 間違ってるといけないので、Ｄｒに確認して下さいね。 |
| Ｑ：初めまして。いつもこのQ＆Aで色々なことを勉強させていただいています。 現在、来年度行なう在宅看護論の実習に向けてHPN（TPN）についての学習をしているのですが、なかなか良い資料が見つかりません。在宅におけるHPNの管理方法や看護師が訪問時に行なう処置・指導方法など、何かこれらに関する良い資料がありましたら教えていただければと思います。よろしくお願いします。 |
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Ａ：学研から出されている、NursingMookシリーズの「スキルアップのための在宅看護マニュアル」には、処置別在宅看護援助のスキルが掲載されています。ＨＰＮについても、輸液の管理や在宅でのケアと援助、緊急時の対応等が書かれています。 http://www.nursing-gakken.com/detail.php?bookid=3017500 ↓もお役に立つと思います。 http://aames.vonakata.com/tboard1/tboard006.cgi http://www15.ocn.ne.jp/~chiharu/hpn.html http://www1.odn.ne.jp/~cag47910/hpn/hpn_manu.pdf#search= |
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Ｑ：ストレッチャー移送時なぜ足から進むのか？エビデンスは？といわれました。恐怖心のほか亡くなった方を頭から移送するのと関係はないのでしょうか？先輩の中には高齢者など縁起を気にする人もいるので手術などは必ず足から入ると教えてくれたこともあるのですが違う先輩には縁起なんて関係ないと言われました。どうなんでしょうか？ |
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Ａ：ストレッチャーでの移送時、足側から先に進めるのはやはり患者様の恐怖心を和らげるためだと思います。それと進行側にいる看護師は患者様に背を向け、進行方向の安全を確認しながらストレッチャーを引っ張りますが、後ろ側から押す立場の看護師は患者様の顔色などを観察する役目があります。これが頭からの移送になると、できなくなります。 縁起をかつぐというのは、私は残念ながら聞いたことはありません。 |
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Ｑ：はじめまして。緩和ケア病棟勤務しています。最近当院で看護手順の見直しをしているのですが、CVカテーテル挿入患者にコアレスニードルを刺す際の消毒方法で意見が分かれています。ネグミン（イソジン）とエタノールのどちらかに統一する方向なのですが、殺菌効果としてはどちらも大差はないのでしょうか？感染予防の観点からみてどちらを選択すべきなのでしょうか。色々調べましたがどの資料も決定的な根拠がみあたらないもので・・・意見をお聞かせいただければと思います。 |
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Ａ：コアレスニードルを使用するということは、ＣＶリザーバーの穿刺部の消毒のことでしょうか。 結論としては、イソジンもエタノールも大差はないと考えます。 皮膚の消毒としては、注射時と同じです。 しかし皮膚が着色することや、乾燥までに時間がかかる（乾燥しないとその効果は発揮されない）ことを考えると、エタノールの方が簡便だと思います。単包化したものを使用するのが望ましいでしょう。何より皮膚の清潔ケアが大切だと思います。 http://www.yoshida-pharm.com/text/03/3_1_1_1.html http://www2.biglobe.ne.jp/~msojiro/ivh-res-mannual/ivh-res-mannual.htm |
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Ｑ：緑内障では、ブスコパンの使用が禁止とあります。誤って使用しないように、検査出しの時に、申し送りができるように、ブスコパンを使用するときはどういったことが多いですか。 |
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Ａ：・はブスコパンを使用する検査は、何があるかといった質問でよかったでしょうか？ 内視鏡検査における、消化管運動抑制作用と胃液分泌抑制作用が主な使用目的だと思われます。 http://www.boehringer-ingelheim.co.jp/products/prescription/medicine_data/bs_inj/bs_inj_tenpu.htm 胃カメラ・大腸カメラが代表的だと思いますが、せっかくなので内視鏡室に確認して、基準を作成されることをお勧めします。 内視鏡の予約表に、ブスコパン使用の可否を記入できるようにしておいたらいいですね。 http://www.chubuh.rofuku.go.jp/cooperation/doc/naishikyo.pdf#search= http://www.kido-hp.com/etc/naishikyou.pdf#search=' |
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Ｑ：経管栄養に使うバックを吊る高さによって患者さんへの影響に違いはあるのでしょうか？ 先輩に高すぎると注意されました。私はクレンメで調節して同じ速度であれば変わらないと思ったので聞いてみたのですが、落ちたときの衝撃が違うといわれました。あまり納得がいかないのですが、本当のところはどうなのでしょうか？ |
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Ａ：栄養剤を入れた栄養ボトルの高さを定めた文献は、私の知る範囲ではありません。在宅でも自分の手で引っ掛けられる範囲で吊る場所を探すよう指導します。さくらさんがおっしゃるように、クレンメで調整するので、患者様には全く影響はないと考えます。落ちた時の衝撃というのは、滴下筒のことをおっしゃっているのでしょうか。滴下筒はボトルに対して同じ長さ（位置）にあるので、ボトルが高かろうが低かろうが関係ないと思います。 |
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Ａ：以前うちの病院で、不穏の患者さんの点滴スタンドの高さが高くて、患者さんが臥床している状態で点滴ラインを引っ張って、点滴スタンドごと患者さんに倒れてきて、点滴ボトルとスタンドが頭に当たったというインシデントがありました。ひょっとしたらさくらさんとこの主任さんが行ってる意味はこれもあるんじゃないか？と思います。うちの病院もそのインシデント以来、点滴スタンドの高さは低めに、輸液ポンプなら患者さんの腰の高さぐらいにセットするように統一されています。 |
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Ｑ：いつも拝見させてもらっています。丁寧な対応だなあ・・といつも感心しています。 一つ伺いたいのですが、血液ガスを測定する際に、検体を採取して何だかの理由ですぐに測定できない時、その検体の取り扱いはどうした方が適切なのですか？また、そのまま放置していると、測定結果にどんな影響を与えるのか教えて下さい。 |
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Ａ：血液ガス分析を採血してすぐに検査できない場合は、氷と水を入れた容器に先端を下にして浸漬しておきます。 採血後も血液中の白血球は活発に代謝活動を続けているため、酸素を消費して二酸化炭素を放出します。特に白血病などで白血球が著しく増加していると、室温では急速に酸素分圧が低下します。氷水で冷やすのは白血球の代謝を抑制して、測定値に影響を与えないようにするためです。ただしそのような処置をしても、酸素分圧は１時間に１mmHg低下し、二酸化炭素分圧は１時間に0.6mmHg上昇するので、測定までにあまり時間を空けることは避けるべきです。一方、採血の時に空気が混入すると、時間と共に酸素分圧の上昇と二酸化炭素分圧の低下を招いてしまうので、検体をよく見て泡を完全に追い出しておくことも大切です。 |
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Ｑ：ご回答有難う御座いました。1つ確認したいのですが、『採血の時に空気が混入すると時間と共に酸素分圧の上昇・・』とありましたが、私自身、大気中の酸素分圧（約140torr）の値に近づいていく、と教えられた覚えがありました。ようするに、採取した検体の酸素分圧が140より高ければ値は低下し、低ければ上昇する・・この考え方についてどう思いますか・・？ご意見を聞かせてください |
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Ａ：ブルースカイさんの解釈と同じ意見です。 |
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Ｑ：FFPはある資料では交差試験は不要と書いてあったのですが、どうですか |
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Ａ：日赤が昨年出した「輸血療法の実施に関する指針」の１８ページに、「新鮮凍結血漿や血小板濃厚液は赤血球をほとんど含んでいないので、交差適合試験は省略してよい」と記載されています。 当院でも数年前に中止しました。 http://www.jrc.or.jp/mr/info_pdf/051228_02blood.pdf |
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Ｑ：FFPを使用する時の滴下数は、はじめの１０から１５分は１ｍｌ/分で、それ以降は５ml/分とありますが、具体的に１分間の滴下数はいくらになりますか。４単位使用する場合、何分で滴下すればいいですか。 |
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Ａ：輸血セットは1mLあたり15滴か19滴／分に設定されていると思います。 15滴の製品であれば、最初の10?15分は15滴／分、それ以降は75滴／分で設定します。 これは新しく輸血バッグを交換する時に繰り返します。 ＦＦＰは1単位は80mL,2単位で160mLあります。 1Ｐ1単位だと最初の15分で15mL,残りの65mLを13分で落とすことになります。 1Ｐ2単位だと、15分で15mL,残りの145mLを29分で落とすことになります。 同じ4単位でも1単位1Ｐ?4と2単位1Ｐ?2とでは終了時間が異なってきます。 19滴の輸血セットを使用しているようなら、このように計算してみてください。 http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_html/ffpsim0512.htm |
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Ｑ：挿管中の患者さんの固定テープの交換を学習するように先輩ナースに言われました。準備するテープの種類、長さ 太さなど必要物品から固定方法を教えていただけないでしょうか？ |
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Ａ：挿管チューブの固定に使用するテープは、粘着力の強い伸縮性のないものが選択されることが多いですが、各施設によって違うので確認して下さい。 太さも施設によって違うと思われますが、2.5cm幅のものにスリットを入れて使用したり、1〜1.25cm幅の物を使用します。 長さは30cm位のものを3本準備します。 巻き方も施設や本によって違いがありますが、当院の基準を紹介します。・正しく挿管されていることを確認後、気管内チューブが位置する側の頬部からテープを貼る。・テープを気管内チューブに巻きつけて再度頬部に交差して貼付する。・患者がチューブを噛んで閉塞させないようにバイドブロックを挿入する。（気管内チューブとバイドブロックをはじめから一緒に固定すると、バイドブロックを舌で押し出した時に同時に気管内チューブが抜けてしまうおそれがあるため、はじめはチューブだけで固定する）・2本目のテープは反対側の頬部から上顎に貼り、気管内チューブとバイドブロックを一緒に巻きつけて上顎から反対の頬部上方に貼付する。（下顎にとめると書いている本もありますが、下顎にとめると患者が咀嚼運動をしたときに固定がずれやすいため、上顎のみに固定する） ＊患者自身の歯がない場合はバイドブロックを使用しない（口腔の観察やケアがしやすいため）・気管内チューブがずれたことを発見したり、巻きなおしの時のずれをおこさないようにテープの直上にマジックで記しをつける。・チューブの巻き替えは週3回、安全のために看護師2人で行う。バイドブロックが接触する口唇やチューブが接触する口角はスキントラブルが生じやすいため、チューブを左右交互に毎回移動し固定する。 |
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Ｑ：MAPを施行した後に、ルート内に血液が残らないように生食で流すようにと話す先輩と、生食で流すとMAP中にルート壁に付いた異物が体内に入ってしまうため行わないと話す先輩がいます。どちらを行えばいいのでしょうか？またFFP後等もどうすればよいのでしょうか？ |
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Ａ：本によっては輸血後生食100mLを接続し、ルート内に残った血液を体内にすべて入れるようにするといった記述があるものがあります。しかし、「MAP中にルート壁に付いた異物が体内に入ってしまう」というのは聞いたことがありません。輸血セットにはフィルターが装備されているので、凝血などはブロックされるはずです。 どちらが正解かと言われると生食を流す方だと思いますが、それも水分やＮａを余分に入れることになるので、主治医の指示によると思います。 |
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Ｑ：メラサキューム圧ってなんですか？ |
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Ａ：メラサキュームはドレナージ吸引装置です。メラサキューム吸引圧というは、設定吸引圧のことだと思います。ＵＰ／ＤＯＷＮキーで設定し、バーグラフで吸引圧を表示します。 |
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Ｑ：アンギオの後に枕子固定をしますが、脳血管撮影のアンギオの場合３時間後から座位は可能に私の病院ではなっていますが、２時間後から食事が開始なんです。そこで食事の時は側臥位になって食べてもらいますがそれ以外は側臥位はだめですか？枕子固定しているところをまげなければ側臥位はいいような気もするのですけどﾉあと枕子固定の目的は止血のほかにもあるのでしょうか？枕子固定について勉強したいんですけどネットで探してもいいものがなくてﾉなにかいいものがあったら紹介してください |
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Ａ：枕子は用手で止血した後の再出血を予防するために、テープで数時間固定します。あまり資料を見つけられず、その他の目的はわかりません。 屈曲しなければ、側臥位になることは可能だと考えますが、体位が変わることでテープ固定がゆるんだりすると、穿刺部の穴がゆがんで血小板の凝集がはがれたりすることは考えられると思います。 |
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Ｑ：ですよねぇーこの前、枕子固定についてなんでしてるのか師長につっこまれて、私も動脈を刺しているので枕子固定がずれてしまうと再出血してしまうことをつげると、うーんﾉそれもあるけどなんでずれたらいけないかというと、血の塊が血液中を流れてしまったら肺塞栓とかにもなりうるといわれました。いまいちその師長さんの返事に対してエビデンスが感じられなかったんですよね。よしはらさんどう思いますか？ |
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Ａ：以前は、アンギオ後に砂嚢で穿刺部の圧迫固定をしていました。しかし広範囲に長時間の圧迫を行うと、大腿静脈の血栓形成を促し、肺塞栓をおこす可能性があるということで枕子固定に変更しました。枕子固定がずれたから起こるとは思いませんが、師長さんはこのことが言いたかったのではないでしょうか。 ↓に訴訟問題となった事例が掲載されています。 http://www.hosp.niigata.niigata.jp/shimin_hosp/menu_02/hai_sokusen_04_8_10.pdf アンギオ後の側臥位は、介護者によって実施する受動側臥位は可能と書いてある文献をみつけました。 |
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Q:人工肛門の装具について質問です。バリケア・ユーケアという名前をよく耳にしますが、会社名が違うだけでしょうか？それとも、商品自体に何か違いがあるのでしょうか？ |
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A:バリケアは、ブリストル・マイヤーズスクイブ(株)コンバテック事業部の製品で、ユーケアはアルケア社の製品です。 http://www.convatec.co.jp/products/ http://www.alcare.co.jp/news/050523/ それぞれの製品には特徴があり、また色々な種類があります。 ↓のサイトに詳しい製品紹介が掲載されていますので参考にして下さい。 http://www.k2.dion.ne.jp/~stm/index.html |
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Q:鼻注、PEGからの経管栄養してる患者様。便がでてお腹が良く動いていても逆流、嘔吐するには何の原因が考えられるのでしょうか？また注入後、喉にタンらしいものがからんでるのですが、吸引すると嘔吐しそうに思うのですが、やはり吸引するべきでしょうか？ |
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Ａ：経管栄養をしている患者様は、消化管運動機能がおちている方が多く、胃に停滞しやすいので食道へ逆流するケースは少なくありません。また胃潰瘍や十二指腸潰瘍、胆のう炎や腸炎をおこしていないかのチェックも必要です。レビンチューブの場合は、太すぎて嘔吐の原因になることもあります。 対応策を以下に記入します。・体位の工夫：30度か90度のギャッジアップを行います。半座位は仙骨と皮膚のずれを生じ、褥瘡形成の原因になります。・投与速度の調節：投与速度を100ｍL/時程度に遅くする。・消化管運動機能改善薬の投与：クエン酸モサプリド（ガスモチン）などの薬を投与する。・胃内減圧：栄養開始前に逆流防止弁がついているＰＥＧならば、減圧用接続チューブで減圧する。・栄養剤の粘度増強、固形化：ペクチンや寒天を利用する。 http://www.peg.ne.jp/care/Q&A/kokeika.html・経胃ろう的空腸栄養投与へのルート変更：通常のＰＥＧの内腔を通して空腸栄養チューブに入れ替える。ただし高脂肪栄養剤を投与すると胃液嘔吐をひきおこす。 痰が喉に絡んで呼吸がしにくそうならば、どんな場合でも吸引は必要だと思います。嘔吐反射をなるべく引き起こさないように注意することは重要です。 |
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Ｑ：腹部と腰背部の温罨法では腰背部のほうがいいのですか？その根拠は何故なのでしょうか？ 腹部の皮膚を温めると体性?胃腸管反射によって胃腸管運動は抑制されると聞いたのですが...教えて下さい。。 |
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Ａ：脊髄神経は内臓との関連性があり、Ｌ（腰椎）4は大腸の運動を支配し、Ｌ1-2領域ではＳ状結腸の運動を、Ｓ（仙骨）2-4領域は直腸を司ります。 http://web.sc.itc.keio.ac.jp/anatomy/brodal/chapter11.html 腸蠕動を促す場合、温タオルを第4腰椎を中心に当てます。指圧をする場合も、Ｌ3-5の棘突起の外両側を母指の腹で押すと効果があります。 腹部の温罨法は腸管の動きを沈静するとした文献と、血液循環をよくして腸蠕動を促すという文献があります。 「生理学の本に、腹部の皮膚を温めると体性?胃腸管反射によって胃腸管運動は抑制されると記載がある」という文献を見つけました。ここでも研究課題とされています。http://www1.plala.or.jp/atshp/oybaka2.html 確かに下痢をした時に腹部の温罨法を行うと腹痛が楽になる時があります。なので、その時の腹部の状態により、効果が違うというふうに理解してよいと考えます。 |
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Ｑ：強皮症で呼吸不全、腎不全でレスピとCHDFで治療中です。しかしレベルは300で体動も認めません。 目が閉じず点眼薬をさして角膜の保護に努めてますが、ホンとに乾燥してしまって気の毒に思うのですが なにか良いケアがあれば教えてください。また強皮症についてわかりやすい病態、治療、予後、看護について文献などあれば教えてください |
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Ａ：当院でも角膜の乾燥については、湿らせたガーゼで覆って保護する位しかできていません。 強皮症の治療、看護は↓を参考にして下さい。 http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/019.htm http://fibro.jp/ssc01.htm http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A01/ |
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Ｑ：整形にOP後、創処置で、ブロメラインからゲンタシン軟膏。もう一人の患者は、ブロメラインからプロスタンディン軟膏に変更になりました。創部の状態がどのようになったから変更になったと考えたらいいですか。 |
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Ａ：ブロメラインは蛋白分解酵素剤で、壊死組織の融解を目的にしようされます。創傷面が清浄化し、新生肉芽組織の再生が認められた場合は使用を中止します。http://mid.cc.kumamoto-u.ac.jp/data.php?record=5184500 ゲンタシン軟膏は、硫酸ゲンタマイシンを含有し、感染創が疑われる時に使用します。 http://mid.cc.kumamoto-u.ac.jp/data.php?record=1243400 プロスタンディン軟膏は、アルプロスタジルアルファデクスで、血流を改善する作用があります。また、壊死した皮膚をおおう新しい肉芽や表皮ができるのを助け、血管の新生を促進させます。 http://www.e-pharma.jp/allHtml/2699/2699705M1020.htm 一人目のケースは壊死の融解が進んだか、もしくは壊死が残っているが、周囲の発赤、腫脹・排膿等の感染兆候がみられたのでゲンタシン軟膏に変更したのではないかと思います。 もう一人は、ブロメラインで壊死が融解したので、肉芽形成を狙ってプロスタンディン軟膏に変更したのだと思います。 |
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Ｑ：回答ありがとうございました。業務の中でじょくそうなどを含め、創部の状態を言葉で表現するのが、いまいちよくわかりません。創部など写真が載って説明している資料などありませんか。また、本など知っていれば、どのような本なのか教えて下さい。 |
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Ａ：褥瘡の評価にDESIGNという重症度分類があります。これにそって記録すると客観的に評価できると思います。 http://www.jspu.org/jpn/DESIGN.html わかりやすいのは創の色で分類する方法です。http://square.umin.ac.jp/~sanada/japanese/admin/1-3.html こちらは褥瘡の予防と治療について勉強できます。http://www.jokuso-dr-ohura.ne.jp/research3/index-f1.html 褥瘡に関する本なら、ほとんどが写真入りで状態の説明がされていると思いますよ。 |
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Ｑ：高圧浣腸の方法を教えて下さい |
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Ａ：高圧浣腸は、大量の微温湯などの液体を容器（イリゲーター）の中にいれ、５０ｃｍの高さにつるしてそこからカテーテルを通して腸内に注入する浣腸の方法です。液体の圧力を利用し、液をＳ状結腸よりも奥に入れることにより、結腸下部にある便を出し、腸壁を洗浄する目的で行われます。 手技の基本はグリセリン浣腸と同じです。カテーテルを挿入したら、クレンメを開き、液を100〜200/分の速さで注入します。注入が終わればクレンメを止め、すばやくカテーテルを抜きます。1-3分我慢してもらい排便してもらいます。 http://www.enema-museum.org/tkm/doc/Doc/Doc4.pdf#search= |
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Ｑ：タンポンガーゼとはどんなガーゼですか。リバノールの使用目的と、油紙の使用目的を教えて下さい。 |
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Ａ：タンポンガーゼは、手術時や傷の瘻孔、耳鼻科等で挿入ガーゼとして使用するガーゼです。多くは細くカットし、ほつれないように処理してあります。 リバノールは、アクリノールという消毒液のことで、生体内でイオン化して、その陽イオン部分が細胞の呼吸酵素を阻害するといわれています。生体組織に対する刺激性は、ほとんどなく、血清や蛋白質の存在下でも殺菌力は低下しないということですが、臨床で消毒液として使用することはほとんどありません。 多くはリバノール湿布としてガーゼに染み込ませて、点滴もれや蜂窩織炎時に冷湿布として使用されています。油紙はリバノールの黄色液が外部に漏れないようにするためと乾燥を遅らせるために、ガーゼの上を覆って絆創膏固定され、包帯を巻きます。 http://www.maruishi-pharm.co.jp/med/product/001/01.html しかし、リバノール湿布は最近意味がないとのことで、使用しないことが多くなりました。 http://www.asahi-net.or.jp/~Kr2m-nti/wound/next/wound206.htm |
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Ｑ：回答ありがとうございます。アテローム認め皮膚切開し除去後、タンポンガーゼにリバノールを浸し挿入しました。その目的は何ですか |
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Ａ：施行したＤｒは消毒効果を狙い、消炎目的で使用されたのだと思います。医師により、リバノールの効果をきちんと認められている先生もおいでると思うので、ぜひ施行されたＤｒに根拠を聞いてみて下さい。 |
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Ｑ：腸婁栄養中ですが、頻繁につまりを起こします。フラッシュも確実にしています。栄養剤はラコールを使用しています。なにか、つまり予防策はないものでしょうか？教えてください。 |
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Ａ：経管栄養時のフラッシュは、カテーテル内腔に栄養剤や薬剤等が混ざった粘質性の膜がベッタリ張り付いてしまうのを防止するために重要です。終了後だけでなく、栄養開始前にもフラッシュをすること、閉塞ぎみの場合は、勢いよく40-50ccの白湯をフラッシュします。 腸瘻からの栄養で、持続的投与法の場合は4時間毎の20-30ccの白湯フラッシュを行います。 最近は4-10倍に希釈した食用の酢をカテーテル内に充填して汚れの蓄積や細菌の繁殖を予防する方法は広く用いられています。この場合、汚染しはじめてからでは遅いので、チューブがきれいなうちから実施しておく必要があります。 ↓に酢酸のチューブ充填方法が掲載されています。 http://www.peg.ne.jp/danwa/kako/kanri/ka-9.html また薬剤を投与する時は、簡易懸濁法を用いた方が閉塞しにくく、薬剤の安定性の面からも優れているとされています。また薬剤によっては閉塞をおこしやすいものがあるので、薬剤師さんに相談してみて下さい。 http://medical.radionikkei.jp/Jshp/final/pdf/150804.pdf#search= |
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Ｑ：現在、私たちの病院では気管内にチューブの入っている患者様の吸痰は攝子で行っています。他病院では滅菌グローブをしているところも多いと聞きます。しかし、最近、普通のディスポグローブでもかまわないという声を聞きました。いろいろ、調べたのですがエビデンスが不明です。ディヅポグローブでもいいのでしょうか？教えてください |
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Ａ：ＣＤＣの肺炎予防のためのガイドライン2003において、気管切開患者の吸引時に滅菌手袋を使うか未滅菌のものを使うかについての勧告はありません。つまり、現在のところ、どちらを使うかで感染予防効果に差があったという研究結果はないということです。 ただし、必要なことは、気管切開チューブ及び呼吸回路などに接触する前後には、必ず手洗いか擦式アルコール消毒薬を使用し、手を清潔にすることです。それから、分泌物などに触れる危険性があるときには、滅菌未滅菌に関わらず手袋を着用することが必要です。 また、処置後に手袋をはずしたあとも手洗いをすることが必要です。 |
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Ｑ：ガス抜きの必要物品・手技等調べてきてといわれましたが、よい文献がありません。教えて下さい。 |
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Ａ：ガス抜きの必要物品は、ネラトンカテーテル、キシロカインゼリー又はワセリン、水を入れた容器、汚染防止のシーツです。 手順は以下のようになります。・汚染防止シーツを敷き、患者に右側臥位になってもらう。（左側臥位では横行結腸・下降結腸のガスを誘導できない）・患者に口呼吸して力を抜くよう説明する。・カテーテルの先端に潤滑剤を塗り、カテーテルの尾側は水の入った容器に入れておく。・カテーテルを5-6cm静かに挿入する。・容器の中の水に気泡が出たことを確認して、カテーテルを抜去する。 |
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Ｑ：現在受け持ちの患者様で中国人の方がいらっしゃいます。日本語はまったく通じません。この方で看護過程を作成しています。どのようなことが問題となってきますか？またコミュニケーション方法としての計画はどのようなものをあげていけばいいでしょか？？？ちなみに疾患は大腿骨頸部骨折でＯＲＩＦ後となっています。 |
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Ａ：言葉の通じない患者様とのコミュニケーションは難しいですね。 まずできることは、使用する会話の中国語の単語カードを作成しておくことです。中国語ならある程度漢字で伝わるとは思いますが、医療用語の五カ国語の本が売っていると思います。 ↓のサイトには中国語が紹介されています。 http://di.m-pharma.co.jp/foreign/chinese/hospitalization.html ご家族や知人で通訳になっていただける方がいないのなら、ボランティアを募集してみてもよいと思います。ボランティア協会とかに相談してみてはいかがでしょうか。 経済的な問題がクリアできれば、医療通訳事業を行っているところもあるようです。 http://www.k-i-a.or.jp/medical/link.html |
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Ａ：カンボジアの子供が定期的に入院、手術してくるのですが、入院生活の日常と、術後に訴えそうな単語をカードにしていました。 しかしその子供は字が読めなくて役には立たなかったのでボディーランゲージが主になりましたが。。。 接していくうちにカンボジア語で訴えてきてもなんとなく患者様の表情や言動で訴えが少しわかるようになりました。もちろん100％ではないですが・・・言葉だけがコミュニケーションだとは違うんだなとおもいました。 |
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Ｑ：ここ最近、挿管患者は1番に口腔・鼻腔の吸引を行ってから気管内を行うべきという報告があったと聞きました。どのような根拠からこのような結論なのでしょうか？また、気管カニューレのサイドチューブも吸引する場合、どの順番で吸引したらよいのでしょうか？ |
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Ａ：気管挿管や気管切開下で人工呼吸や酸素療法、気道確保を行う時、口腔内分泌物が気管チューブや気管切開チューブと気管壁との隙間を通して気管内に流れ込む減少が起こります。人工呼吸器関連肺炎（ＶＡＰ）の原因はこの現象が原因だと言われています。 これは、吸引処置によって誘発される咳嗽によって気管の攣縮を招き、口腔内・声門下分泌物を誤嚥する危険性が高くなります この現象を完全に防止することは困難なので、ＶＡＰの防止のためには、まず口腔ケアが一番大切で、口腔内の細菌を減少させることで、肺炎の防止を図ります。 なので順番としては、・口腔ケア・口腔内吸引・声門下（カフ上部）吸引・気管内吸引となり、常に上から下へ移動していくようにします。 |
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Ｑ：以前働いていたところでは、吸引ビンに消毒薬（ヒビテン）を少量いれていたのですが、現在働いている施設では、全くの空ビンです。どちらが、正しいのでしょうか？？ |
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A：吸引ビンは、吸引した痰等を溜めるビンのことでしょうか？ 近年、器具の消毒方法は、どのような感染症例に使用した器具であるかではなく、どのような用途に再使用する器具であるかを基準として決定するのが基本とされています。 Spauldingによる器具分類が↓に掲載されています。 http://www.yoshida-pharm.com/text/03/3_2_1.html http://www.yoshida-pharm.com/point/data/02.html 吸引びん自体は患者と接するものではなく、洗浄のみで十分です。 もちろん吸引する時や吸引ビンの洗浄時は、標準予防策を遵守します。 http://www.yoshida-pharm.com/point/data/01.html |
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Ｑ：アイケアについての勉強会があるのですが、なかなか文献が見つかりません。特に、重症患者様へのアイケアの意義が知りたいのですが・・・。何を調べればいいのでしょうか。教えてくださいお願いします！！ |
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Ａ：アイケアの研究は重要ですが、なかなかマニュアル化されていないですね。 日本集中治療医学会中国四国地方会での抄録がありました。 http://hypnos.m.ehime-u.ac.jp/icucs23/abstract/No-0000030.html 救急看護学会などでもアイケアの研究がされているようです。 研究資料が手に入らないか問い合わせしてみてはいかがでしょうか。 http://plaza.umin.ac.jp/~jaen/ |
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Ｑ：高圧浣腸の方法を教えて下さい |
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Ａ：高圧浣腸は、大量の微温湯などの液体を容器（イリゲーター）の中にいれ、５０ｃｍの高さにつるしてそこからカテーテルを通して腸内に注入する浣腸の方法です。液体の圧力を利用し、液をＳ状結腸よりも奥に入れることにより、結腸下部にある便を出し、腸壁を洗浄する目的で行われます。 手技の基本はグリセリン浣腸と同じです。カテーテルを挿入したら、クレンメを開き、液を100〜200/分の速さで注入します。注入が終わればクレンメを止め、すばやくカテーテルを抜きます。1-3分我慢してもらい排便してもらいます。 http://www.enema-museum.org/tkm/doc/Doc/Doc4.pdf#search= |
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Ｑ：回答ありがとうございます。高圧浣腸時、左側臥位で微温湯を注入するため、ベット臥床して施行することになるのでベット上での排泄になりますよね？微温湯の量は、その患者によりますか |
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Ａ：浣腸は立位ですると、直腸穿孔を起こす可能性があるので、どの浣腸でも側臥位で施行します。１?３分我慢してもらうので、ポータブルトイレへの移動も可能な方がおいでると思います。 量は医師の指示によると思います。 |
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Ｑ：最高血圧が１００を切るようなターミナル患者さんの身体状況を見る際、バイタルにくわえて尿量を重要視して観察する理由はなんですか？？ |
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Ａ：腎血流量は1,000〜1,200mL/minであり、心拍出量の20%を占め、他の器官に比べて非常に多い臓器です。 血圧低下があると、心拍出量減少、内因性カテコラミン増加→末梢血管収縮→腎血流減少→腎前性乏尿→尿細管障害→腎不全（ショック腎）という経路をたどります。また腎組織への酸素供給不足も腎不全は発症します。 適正時間尿量は１ml／・／hr（成人１時間当たり50〜60ml）で、１日尿量が400mL以下になると乏尿、100mL以下になる無尿状態です。 ショックは時間尿20mL以下を言います。 急性腎不全を起こすと、肺水腫や高カリウム血症、尿毒症症状が出現し、生命に関わってきます。 |
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Ｑ：初めまして。術後の患者様に対して、呼吸器合併症予防の目的で超ネブを施行しますが、使用することによって起こる合併症とは何がありますか？ |
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Ａ：超音波ネブライザーによる問題は、感染の危険性があることだと思います。超音波ネブライザーによるセラチアの院内感染事例が過去にも報道されています。 超音波ネブライザーの消毒は、セミクリティカル器材として処理する必要があります。 http://www.jarmam.gr.jp/situmon/choonpa_shodoku.html http://www.med.kurume-u.ac.jp/med/imed1/kict/inhalation.pdf#search=' |
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Ｑ：初めて質問させていただきます。今更な事なのですが、私は当然と思っていた「蓄尿バッグから尿を捨てるときは排出口をアルコール綿で拭いてから」のエビデンスを聞かれて、はたと困ってしまいました。カテーテル由来尿路感染症を防ぐ３つのポイントは尿道口と接続部と排出口だと書かれている文献は見つかったのですが、それでは納得してもらえませんでした。拭く・拭かないでどれほどの有意差があるのかはっきりしなければ、アルコール綿のコストなんか出せないと言われてしまい、困っています。教えてください。 |
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A:カテーテル関連尿路感染症（ＣＡＵＴＩ）の原因となる菌の挿入部位は、確かに尿道口と接続部と排液口です。 排液口は、汚染された容器に触れることで細菌がバック内に侵入し、増殖して逆行性に膀胱内に到達すると考えられています。 排液口はきれいなもの、蓄尿ビンは汚染されたものとしてみると、排液チューブは不潔な容器につけないことが原則で、排液口を消毒することの意味はないものと考えます。 蓄尿ビンが滅菌されているなら、排液口を消毒することの意味が理論的には成立しますが、蓄尿ビンを滅菌する意味はないですよね。 蓄尿ビンをアルコールで消毒するなら意味はわかりますが、あまり合理的とはいえません。 蓄尿バッグを、患者より高い位置にしないということを守ることが重要と思われます。 http://www.nurse.or.jp/senmon/kansen/4-5.html |
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Q:蓄尿バッグから捨てる前に消毒するのは無意味なんですね。容器に付けないことが原則ですが、バケツにくっつけて捨てている姿をしばしば目にします。ならば、いっそのこと、毎度捨てたら消毒のほうが安全でしょうか？ しつこくあほな質問ですみません。 |
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A:バケツにくっつけて捨てているのは、感染の原因になる可能性が高いと思います。しかし、患者様を汚物処理室に連れていくわけにもいかないので、何か他のものに移して破棄することになります。 やはり、容器に排液口をつけないようすることと、患者より蓄尿バッグを高くしないよう注意するしかないと思います。 ちなみに尿道留置カテーテルは挿入後２週間も経てば、細菌尿は必発します。このことからも消毒は必要ないと思います。 ＰＳ：全然あほな質問ではないですよ。わからないことは納得いくまで調べることが大切です。 |
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Q:すみません。セイラムサンプチューブのことで教えてもらいたいのですが。サンプチューブで胃内容物をドレナージする時、空気腔のブルーラインを私の病院ではだんご結びにくくって使用しています。サンプチューブは内容物を吸引した時ブルーラインから空気が吸い込まれ、チューブ先端の臓器の吸い込みを軽減してドレナージの効率をアップできると理解しているのですが、、これでは意味がないようにずっと思っていました。ブルーラインからの逆流を防ぐためにくくって使用しているのでしょうか？くくってもドレナージはできています。このような使用方法はあるのでしょうか？教えてください。 |
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A:当院はセイラムサンプチューブは採用していないので、使用経験がありません。二重管タイプの胃管として理解してよいでしょうか。 当院で使用しているサフィード胃管カテーテルの添付文章には、 空気腔の端（サイドチューブ）は必ず胃より高い位置に設置し、排液側は患者より低い位置に設置すること。［空気腔から胃内容物が逆流する可能性がある。］と記入されています。 二重管の構造が↓にあります。 http://www-md.info.pmda.go.jp/ygo/pack/15700BZZ02086000_A_01_01/ ブルーラインに意味は、イナさんが理解されている原理で正解だと思います。 ブルーライインを結んでも一重管の胃管と同じなのでドレナージはできますが、二重管を使用している意味がないですね。 施設によってはブルーラインを洗浄用に使用したり、両方ともドレナージに使用している施設もあるようです。 ブルーラインを患者より上に位置し、ドレナージ側を下にするということが、患者の体動等で保てない場合は、逆流してしまうため、ブルーラインを結んでしまうという施設も多いようです。 |
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Q:膀胱留置カテーテルを抜去後、患者に水分を多く与え排尿をほどこすのはどうしてでしょうか？ |
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A:膀胱留置カテーテルを抜去後は、一時的に尿道括約筋等が麻痺して尿意を感じられない時があります。 過去ログ周術期看護の「術後の尿意」に記載してありますが、カテーテル抜去後は時間尿を観察して、自尿がなければ適切な時に導尿する必要があります。 患者様に水分摂取を促すのは、きちんと尿意を自覚してもらうため、また残尿が感染の原因となるので、尿をたくさん生成して感染を防止する意味もあると考えます。 |
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Q:初めてメールをします。５０代の男性で脳出血後の後遺症の残る患者さんです。掻痒感が強くオムツをはがしてしまったり、全身をかきむしる行為が見られます。しかたなくつなぎの病衣をきていますが、かゆみに対して、何かいい対策があったら教えてもらいたいと思っています。ちなみに入浴は週一回でほぼ毎日体は清拭しています。 |
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A:発疹などの皮膚症状を伴わない場合で、かゆみが全身に及ぶ場合は、肝臓や糖尿病などの内臓に問題がある場合があります。や、目立たない発疹で疥癬などがみつかることがありますので、皮膚科の受診や全身精査を行うことをお勧めします。 それでも異常ない場合は、皮膚の乾燥によるものが多いと思います。 ヒスタミン剤などの使用も効果がありますが、多くはクリームなどの保湿剤を繰り返し使用するだけで、おさまることがあります。 入浴もできるだけ回数を増やし、かゆみの刺激となる皮膚の常在菌の繁殖を防ぐこと、また入浴時ぬるま湯に保湿剤を入れた浴槽に入り、保湿剤の塗布を行うと効果的です。 衣類はナイロンなどの化学繊維は吸湿性に劣り、汗をかきやすく静電気もおこりやすくなるので、木綿がよいと思われます。 オムツも通気性のよいものを選択します。 食事は皮膚の代謝を促すビタミン類やミネラルを豊富に含んだ食品をとるようにします。 夜間の睡眠確保や昼間の気分転換も必要です。 |
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Q:大腸内視鏡検査の前処置で、ニフレックがありますが、始めの１時間で１Lを服用して、その時点でまだ便混入があるとき、残りの１Lはどんなペース（時間配分）で服用したらいいですか。また、同じ前処置でマグコロールがありますが、水とお湯どっちで溶解したらいいですか。早く溶けるようにとお湯で溶かそうとしたら、だま（塊）ができてしまいました。 |
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A:ニフレックは、最初のコップ１杯分をできるだけ一気に飲み、最初の１リットルは１時間以内に飲用します。 通常、約１リットル服用後に最初の排便が始まります。 その後はさらに10分毎に100mlを飲み続け、排便が黄色または無色透明になった時点で飲むのを中止します。 http://www.hosp.med.keio.ac.jp/kensa/naisikyo/con310.htm マグコロールＰはクエン酸マグネシウムなので、お湯で溶くとだまになるようです。説明書にはお水で溶くよう記載されていると思います。 |
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Q:注腸検査後、自然にバリウム便の排泄があった場合でも、検査後の下剤は内服するべきですか。 |
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A:胃透視や注腸のバリウムは、腸管に残存すると強度の便秘になるので通常下剤が投与されます。 一度バリウムが排泄されても、移行便になるまでは、上記の危険性があります。患者様に危険性を説明した上で、日常の排便習慣を聴取し、便秘ぎみの方は下剤の服用をしていただき、すぐ下痢に傾く方はそのまま様子観察するなど、患者様に選択していただくのもよいと思います。 |
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Q:尿の性状を記載するとき、これは何色っていうの、と思うことがあります。実際に表示されている色があれば参考にしたいと思います |
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A:尿の観察も主観が入りやすいですね。 私がよく使用する記録は以下のものです。 黄疸の時→ビリルビン尿 血尿→ワイン色、淡血性、血性、赤褐色、茶褐色、鮮紅色など、 着色尿→ビタミン剤や止血剤などで着色したもの 脱水が疑われる場合→濃縮尿（いつもより明らかに色が濃い場合） 飲水や輸液が多いと思われる場合→希釈尿 感染が疑われる場合→混濁尿、白濁、乳ビ色、膿様、浮遊物や沈殿物の混入 紫ウロバック症候群→紫色（過去ログ看護技術の紫ウロバック症候群を参考にして下さい） |
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Q:オレンジ色の便や、粘液便というのは、どういう状態のことですか |
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A:潰瘍性大腸炎などの下痢時や大腸がんなど、腸管粘膜が傷むとそれを修復するために粘液が分泌されます。それが便と一緒に、または単独で便として出てくるものを粘液便と言います。普通は卵の白身を泡立てて白くしたような感じですが、便の色と混じったり、血液を混じてピンクっぽかったり、オレンジ色だったりします。 ただオレンジ色の便は、摂取した食物によっても排泄されることがあるので、一概に血液が混じっているという判断はできないと思います。 |
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Q:はじめまして。私は1年目の看護師です。受け持ち患者さんの中に経鼻にて経管栄養を行なっている患者さんがいます。そこで経管栄養を流入中の注意事項を調べています。滴下数や合併症の有無の観察、体位を座位かファーラ位にするなどはわかったのですが、他になにかありましたら教えてください。お忙しいかと思いますがよろしくお願いします。 |
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A:経鼻栄養を実施する時の注意点として一番重要なのは、開始時のチューブの位置確認だと思います。 胃液の逆流確認と、空気を注入して気泡音を聴取の両方が必要です。当院ではどちらか１つしか確認できない場合、レントゲン撮影での位置確認を義務づけています。 後は、逆流による誤嚥や、下痢の合併症がないか観察が必要です。 腸蠕動音や呼吸音を適宜聴取して、異常がないか確認します。 下痢が出現した場合、栄養剤を体温程度の暖めたり、注入速度や栄養剤の種類の変更も考慮します。 また、患者様の理解が得られない場合、自己抜去防止対策が必要になります。 栄養開始当初は、高血糖・高浸透圧性利尿・肝機能障害・電解質異常代謝性の合併症をおこす可能性もあります。 ↓を参考にして下さい。 http://www.umin.ac.jp/kagoshima/jgopher/8/N0808.txt http://city.hokkai.or.jp/~makky97/risk/tubefeedinggaidline.pdf |
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Ｑ：こんばんは。教えていただきたい事があります。臨床でよく、「この患者さんは血管内脱水みたいになっているから、、」という会話を先輩達がされるのですが、、。脱水については理解ができても、血管内脱水について詳しく述べられている資料少なく、病態の理解に苦しんでいます。具体的にどのような状態になっていることを、血管内脱水というのでしょうか？また、これはどういった原因で起こるのでしょうか？ |
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Ａ：血管内脱水は、血管の中には水が無いのに、血管の外に水が染み出してしまう状態を言います。 ヒトは体重の60％が体液で占めており、その体液の２／３は細胞内にあり「細胞内液」と言われ、残り１／３は細胞外にあって、細胞を囲んでおり、「細胞外液」と呼ばれています。 細胞外液のうち１／４、全体重の5％が血管内を流れる血漿量に相当し、残り３／４、全体重の15％が細胞間液として存在しています。 脱水には3種類あり、血管外に体液移動するＮａ欠乏性の低張性脱水が血管内脱水にあたると考えます。 http://tokorozawa.tmg.gr.jp/hokensinpou/dassuiwomegutte.html 細胞外液からＮａが失われると、細胞外液は低張となります。すると浸透圧を保つために、細胞外から細胞内へと水分の移動が起こり、細胞外液は欠乏します。 腸閉塞、腹膜炎、膵炎などに起こる脱水がこの状態です。 http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/d/d53.htm また低蛋白血症は、アルブミンの減少によって浸透圧が低下し、組織間質に浮腫を生じますが、結果血管内脱水によって循環不全を呈します。 |
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Ｑ：胃ろうチューブから注入する際、カテーテルをクランプしてシリンジ等を挿入したり抜いたりするのはなぜですか？ 本やネットでも調べてみたのですが、クランプすること位しか見つけることができませんでした;;すみませんが、教えてください。 |
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Ａ：空気の注入や胃内容物の逆流防止のためだと思います。 しかし最近よく使われるボタンタイプのものには逆流防止弁がついていますし、エア抜きをしてから注入するので、厳密にはクランプしていないように思います。 |
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Ｑ：看護学生です。け持ち患者さんのカルテの記載を見たところBardのフォーリーカテーテル挿入中の女性患者さんなのですが尿混濁がひどくミルキングしても尿の流出が悪く、カテーテルチップから500mlひけたとの記載があったのですが、どのような処置を行ったのでしょうか？教員に聞いたところシリンジで引くのよといわれたのですが詳しく教えてくれず、どこからどのようにひいたのか気になっています。以前、無菌尿を採取する際、ポートからとっているのを見学したのですがそれとは異なるのでしょうか？教えてください。 |
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Ａ：シリンジに注射針をつけて採尿ポートから引いた可能性もありますが、カテーテルチップで引いたのなら、採尿バックとの接続部のテープをはずして閉鎖システムを破り、吸引したのだと思います。 ↓に採尿ポートと接続部の絵があります。 http://www.medical-tribune.co.jp/HomeCare/0304/51-55.htm#top |
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Ｑ：プロセスレコードについて教えていただきたいです。お忙しいかと思いますがよろしくお願いします。 |
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Ａ：↓の「プロセスレコードとは」の説明がわかりやすいと思います。 http://www.e-counseling.jp/main4.htm |
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Ｑ：PEG造設後、初めて胃に注入するものは何なのでしょうか？白湯？ブドウ糖？教えていただけないでしょうか？ |
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Ａ：PEG造設後、初めて胃に注入するものは、その前の絶食期間によると思います。理由は過去ログ周術期看護の「絶食の害」を参考にして下さい。 絶食が短期の場合は、腸管の機能が落ちていないので、栄養剤を少量から投与します。 絶食が長期の場合は白湯は吸収しやすく、消化しなくてよいので、ブドウ糖からいってよいと思います。下痢をしないことを確認して、蛋白質や脂質を含む栄養剤の変更していきます。 栄養剤の投与例は↓を参考にして下さい。 http://www014.upp.so-net.ne.jp/h-seikyo/pegshugi.htm http://www.otsuka.co.jp/prod1/kojo/yueki/toku/eiyo/index04.htm |
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Ｑ：腹部の膨満の程度で下剤の投与の仕方は変わるのですか。この前職場の看護婦さんに言われました。 腹部の膨満の程度で下剤の渡し方が決まると言われました。本当にそうなのですか。本当だとしたらどのようにして解るのですか。教えてください。 |
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Ａ：腹部膨満度は主観でかなり違うため、見た目で下剤の量を変更するのは危険だと思います。 その患者様の排泄のパターンを把握することが重要です。 何日出ていない時、これだけの下剤を投与するとどういう反応便が出て、腹部の膨満感や触診での様子がこう変化するなど、長期に渡って観察しなければ排泄のパターンの把握はできないと思います。 |
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Ｑ：入院患者さんで、翌朝採血がある場合、前日の夕食後は採血を受けるまでは何にも食べてはいけない、水分も取ってはいけないと説明を受けていました。この理由が分からないので教えてください。 |
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Ａ：食事摂取により増加する代表的な血中成分としては、血糖と中性脂肪があります。いずれも食事中の成分の吸収により上昇するので、１０時間以上の絶食状態でないと正確な値がわからなくなります。 また白血球数は高蛋白摂取後に20-40%の増加がみられ、血清アルカリフォスファターゼは、高脂質食摂取後に増加するそうです。 一方食後に減少する血中成分は無機リンと遊離脂肪酸があり、リンは血糖、遊離脂肪酸は中性脂肪とそれぞれ相補的に低下します。 ただ採血だけなら、糖分などを含まない水分（お茶など）は摂取してもよいと思います。 |
| Ｑ：大腸内視鏡検査にて、私の病院ではニフレックを飲んでもらいます。なぜ、マグコロールではなくニフレックなのか聞かれ理由がわかりません。また、１０分間隔で間を空けて飲んでもらうのは意味があるのですか？お願いします(≧∩≦)！！ |
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Ａ：ニフレックは、塩化ナトリウム・塩化カリウム・炭酸水素ナトリウム・無水硫酸ナトリウムを主成分とした経口腸管洗浄剤で、反復経口投与により、電解質バランスに及ぼす影響が少ない状態で腸管内洗浄効果を発揮します。 マグコロールPは、クエン酸マグネシウム（高張液・等張液投与製剤）で、腸内容積を増大させることにより効力を発揮します。高張液として投与すると、その溶液は腸管内で等張となるまで体内水分を徐々に腸管内に移行させて腸内容積を増大させます。また等張液として投与すると、その溶液は体内での水分移動を行うことなく腸内容積を増大させます。 飲みやすさではマグコロールPのほうが飲みやすいという人のほうが多いですが、効果の方は、ニフレックのほうがきれいになるという研究が多いようです。 しかし最近ニフレックにより腸管内圧が高まり、腸管穿孔を起こすという報道があり、警告が出されるようになりました。添付文章にも飲み始めの２?３杯までは特にゆっくり内服し、アナフィラキシー様症状の兆候に注意すると書かれたいます。これらの防止のために、１時間にコップ（180ml）６杯をめどにすると書かれています。危険性はマグコロールにもあります。 http://www.mhlw.go.jp/houdou/2003/09/h0910-1.html |
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Ｑ：有難うございます。マグコロールでは電解質のバランスが崩れやすいリスクがニフレックより高いという事になるのですか？中々理解できなくて申し訳ないのですが、教えて下さい。 |
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Ａ：ニフレックの添付文章には、薬効薬理に電解質バランスを及ぼす影響が記載されており、「血清電解質バランスを大きく崩さなかった」と記載されていますが、マグコロールＰの添付文章には、高マグネシウム血症の副作用が起こりえることしか記載されていません |
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Q:輸血がもれてしまったとき、直ちに抜いてはいけないと聞きました。理由が分かりません。教えてください。 |
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A:いくつか文献を検索してみましたが、該当するものはみつかりませんでした。 ↓に示す、日赤が出している「輸血療法の実施に関する指針」にも、ＭＡＰ等の添付文章にもそのような記載はありません。 http://www.jrc.or.jp/mr/info_pdf/051228_02blood.pdf http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_pdf/rcmap0512.pdf どの文献にも、輸血が原因と思われる副作用が出現した時は、直ちに輸血を中止して、血管確保したルートはそのまま抜去せずに使用するとは記載されていますが、もれた時の対処方法は記載されていません。原理的には、輸血のもれは少量ならば内出血と同じなので、自然に吸収されると思います。 仮に大量に輸血がもれて、それが原因でショックになったとしても、血管外にもれているのですから、そのルートを残していても意味がないと考えますが、いかがでしょうか？ |
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Q:ラインから採血を行うときの注意点・Aラインの取り扱いについての注意点について知りたいです。教科書的には、血栓を作らないようにする・・・など書いてありますが、具体的にどうすれば何が起きる・・・という詳しいものがありません。根拠が知りたいです。お願いします。 |
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A:採血時は血液を無駄にしないよう、患者に近い三方活栓から行います。 最初に10ｃｃ引き、シリンジを変えて必要量採血します。 ヘパ生フラッシュを十分にし、回路内に血液の残存がないことを確認します。 三方活栓のシリンジ接続部も血液が残っていると血栓の原因になるので、患者側をＯＦＦにした状態で開口部にアルコール綿を当てて洗い流します。 最初にとった採血10ｃｃは破棄します。 凝血によってカテーテルが閉鎖している場合は、支配領域の末梢の細動脈の閉塞を引き起こすため、決してシリンジでそれをプッシュしてはいけません。 過去ログ看護技術の「Ａラインからの採血」も参考にして下さい |
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Q:透析患者さんが輸血することになりました。指示は、透析室で行うという指示でした。なぜ、病棟で輸血せずに、透析室で輸血するのでしょうか？？患者さんの負担の面以外に、透析中に輸血をすることに意味があるらしいのですが、調べても分かりませんでした。分かる方がいらっしゃいましたら、ぜひ教えてください。 |
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A:腎不全の場合、カリウムの排泄が妨げられるので高カリウム血症になります。 濃厚赤血球製剤はカリウムが多く含まれるので、カリウム除去のために動脈側（脱血側）から輸血し、ダイアライザーを通して実施されます。 血小板輸血は終了時間に合わせて返血側から輸血します。 |
| Ｑ：はずかしいのですが、筋注施行時、鎖骨から肩峰につながっているのはわかるのですが、どのあたりが肩峰なのか、いまいちわかりません。 |
| Ａ：↓の模型で肩峰突起が分かりやすいと思います。 自分の肩で調べてみて下さい。 http://www.mitaka-supply.com/02models/304m155/ http://sakamoto-model.co.jp/japan/kango/jyouwan/ |
| Ｑ：しん吟（ぎん）とはどういう状態ですか |
| Ａ：伸吟はよく使用しますが、看護用語辞典には掲載されてないですね。国語辞典によると「苦しんでうなること」となっています。 患者様が呼気時にうなり声を発する様子を、伸吟を伴う呼吸というように表現するように思います。 |
| Ｑ：IVHにて輸液をしていて、CVPを測定する際は輸液の三括はどちらをOFFにしたらよいのでしょうか？ |
| Ａ：ＣＶＰ測定中は三方活栓を3回操作します。使用方法を簡単に記載します。 1.患者が落ち着いた状態の時に測定する 2.患者者を水平仰臥位に整える。 3.第4肋間と中腋窩線との交点を確認する（これが0点となる。） 4.ＣＶの三方活栓で、患者側のルートがOFFになっているかどうか確認し、生理食塩水ｯCVP測定チューブ間を開通させ、クレンメを緩めてチューブ内の生理食塩水の水面を上昇させる。 （水面の高さはその患者のCVP値を把握しておき、その値よりも高くする。） 5.チューブの0の目盛りを患者の0点に合わせる。 6.三方活栓を回し、患者側のルートと開通させる。 7.呼吸によって水面が上下する（呼吸性変動）のを確認する。 8.徐々に水面が下がってく。 9.水面の下降が一定になったら、呼吸性変動の中間点で目盛りをみる。それがその患者のCVP値。 10.患者側ｯチューブ間で開放した三方活栓は、すべて患者側をOFFにする。 11.持続的に入れている輸液の滴下をチェックし、調節し、体位を整え、終了。 |
| Ｑ：チェーンストークス呼吸時の1分間の呼吸測定はどのようにしたらいいのですか？無呼吸が終わってから呼吸測定していけばいいのでしょうか？どうぞよろしくお願いします。 |
| Ａ：ま〜さんのおっしゃるとおり、呼吸数測定は脈拍に比較して数が少なく、間隔や深さが必ずしも一定でないため、誤差をなくすために1分間の測定が必要です。また数だけでなく、深さやリズムも観察します。 チェーンストークス呼吸の周期は、通常30秒から2分で、無呼吸は5−30秒です。どこから測定するのかは難しい問題ですが、リズムがチェーンストークス呼吸であること、無呼吸が何秒続いたか、呼吸周期が何秒かを記録しておけば、検温表に記載された呼吸数の数字の変動があっても納得がいくのではないでしょうか。 |
| Ｑ：出血傾向の患者様にMAPとPLTを１日で投与する場合、なぜまずPLTを先に投与するのでしょうか？？できるだけ早く出血傾向を改善させるためですか？？ また、輸血時に、点滴を止めて投与する理由を教えていただきたいと思います。 |
| Ａ：日赤の医薬品情報のＨＰに掲載されている「輸血療法の実施に関する指針」および「血液製剤の使用指針」にも、各製剤の添付文章にも血小板製剤を先に輸血することは記載されていません。 http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_html/pcsim0512.htm http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_html/rcmapsim0512.htm http://www.jrc.or.jp/mr/info_pdf/051228_02blood.pdf 当院でも血小板輸血を先に実施することがありますが、効果の早期出現をねらってというより、実施する時の業務の都合のように思います。血小板輸血の方が量が少ないので、先にすまして後の業務に支障をきたさないようにすること、輸血セットを使用する時に、赤血球製剤を先に行くと血球成分が残ることなどが理由のように思います。 輸血時に点滴を止めていくのは、薬液によっては凝固、凝集、溶血、蛋白変性等をおこす可能性があるからです。 http://www.jrc.or.jp/mr/trans_pdf/9609-29.pdf |
| Ｑ：清潔不潔についてのいい資料がみつかりません。なにかイイサイト等あれば教えて下さい。 |
| Ａ：↓は動画で滅菌物品の取り扱いを紹介してくれています。 http://www011.upp.so-net.ne.jp/inui/LV2_basic/infection_control/cleanliness.htm 本なら↓がおすすめです。 http://www.kango.co.jp/shoseki/kyotu.html http://mbc.meteo-intergate.com/bookcenter/public/item/mbc/item22447.html |
| Ｑ：穿刺中や穿刺後、頻回にＳｐＯ２測定を行うのはなぜですか？ |
| Ａ：腹水穿刺時のＳｐＯ２測定は、合併症のチェックのためだと思います。血圧低下や呼吸困難は、大量の腹水を排出し、急激に循環血液量が減少が起こった場合や、神経性ショックを起こした場合に起こります。 また穿刺針による腸管損傷や腹壁動脈損傷を併発した時もショックになることがあります。 いずれにせよ、ＳｐＯ２だけではなく、血圧や脈拍、排液量や色調などにも注意が必要です。 |
| Ｑ：右足を骨折した患者さんを車椅子に移乗させる時、車椅子は患者さんの患足側に位置させますが、ベッドの左側の頭部に位置させなければならない理由はなぜですか？
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| Ａ：車椅子への移乗の原則は、「健側方向に移動する」ことです。 ご質問のような右足骨折の場合は、「左回り」すなわち、ベッド端座位から考えるとベッドに座っている患者さんから見て左側に車椅子を置くことが原則です。 通常、車椅子は斜め45度くらいの角度で置くとされています。 ただし、これは原則なので、患者さんや環境によっては変わることがあります。 下記を参考にしてください。 http://www2.ocn.ne.jp/~sarukiti/idou.html |
| Ｑ：ＩＮ、ＯＵＴバランスについて質問があります。 どのくらい（約何ｍl）差があると異常とみなされるんですか？ また、どのくらい差がひらくとＤｒに報告したりなど早急な対処が必要とされますか？ 患者さんによってもまちまちだとは思うのですが、目安を教えて下さい。看護計画の発表がありますので、出来るだけ早めにお返事いただきたいです。よろしくお願いします。 |
| Ａ：はるみさんのおっしゃるとおり、ＩＮＯＵＴバランスには個人差があります。 ＩＮＯＵＴバランスの考え方については、No.1738を参考にして下さい。 通常ＩＮＯＵＴバランスは、不感蒸泄を計算に入れないので、プラスに傾きます。皮膚や呼気中の水分蒸発である不感蒸泄は、体格・体温から推測します。成人で15ml/kgあるいは600ml/?ですが、体温が1℃上昇すると15％増加します。 不感蒸泄だけを考えると+900でもおかしくないですし、反対に考えれば、+-0でもおかしいわけです。術後なら体内を開放にしていた大きさや時間によって変わってきますし、また血中のアルブミン値によっても浸透圧の関係でバランスがくずれてきます。低アルブミンの場合は、浮腫があって利尿をかけても血管内脱水の状態ではマイナスバランスになります。 大切なのは、患者様の日常のバランスがどれ位かを把握しておき、それと比較すること、それが難しいなら現在の病態や他のバイタルサインとの関係でフィジカルアセスメントを実施することです。 プラスバランスでは、心不全症状である浮腫や呼吸困難、肺雑音（肺水腫時の捻髪音）、頸静脈の怒張はないか、マイナスバランスでは、皮膚や口唇・口腔内の乾燥、頻脈、ＢＵＮやＨｂの増加はないか、体重の変化や尿の色調、比重、浸透圧など総合的に考えることが重要です。 ＩＮＯＵＴバランスを計測している患者様には、Ｄｒコールする数値をきちんと主治医に確認しておくことが必要だと思います。 |
| Ｑ：お忙しい中、いつも分かりやすいコメントありがとうございます。ケトン臭とアセトン臭について? この2つの違いの差を出来れば早急に教えてください。 |
| Ａ：ケトン臭とアセトン臭は基本的に同様に使用されることが多いようです。 糖尿病性ケトアシドーシス時は、インスリンの極度の欠乏により、脂質分解が上昇し、分解によって生じた多量のアセチルCoAが肝臓でケトン体に変換されることで代謝性アシドーシスを引き起こします。また、脂質分解で生じたglycerolが糖新生に使われ、血糖が上昇し、浸透圧利尿が起こることで、脱水状態となり、血圧低下、頻脈、皮膚粘膜の乾燥なども引き起こします。特徴はアセトン臭、Kussmaul呼吸です。甘ったるいような、すえたような臭いや、甘酸っぱいような、ツーンとする臭いと表現されるようです。 ケトン臭は、他に飢餓状態の時に発生する臭いでも使用されます。 |
| Ｑ：真菌に対して、弱酸性石鹸が効く、ということを耳にしたんですが、本当でしょうか?肌は弱酸性ですが、体拭きや陰部洗浄は弱酸性石鹸で行う必要やメリットはありますか？何か、エビデンスや資料があればお願いします。 |
| Ａ：確かに皮膚は弱酸性であって、中性洗剤で洗うよりは皮膚にやさしいと思われます。また消臭効果や蛋白質を洗浄してくれるので当院でも陰部洗浄時は弱酸性石鹸を使用しています。 しかし真菌やブドウ球菌を一時的に減らしてくれるとは思いますが、それはただ水で洗浄した場合と変わらないと思います。 弱酸性であっても、石鹸は石鹸で、洗い方によっては害になります。いかに愛護的に洗うかが大切です。 弱酸性であっても、石鹸は皮膚細胞障害性をもっていることを↓のサイトで説明しています。 http://www.wound-treatment.jp/next/wound222.htm http://www.wound-treatment.jp/next/dokusho83.htm |
| Ｑ：胸腔ドレーンを挿入されている患者さんです。−10cmH2Oで持続吸引しています。水封室には30mlの蒸留水をいれていますが、持続吸引中、水封室の水位が８cmまで上昇しています。水封室８cm＋持続吸引−10cmで実際胸腔内にかかる陰圧は約−18cmですよね？通常吸気時の胸腔内圧は−10〜−15であるときいていたのですが、過剰陰圧になっているのでしょうか？また、他に水封室の水位が上昇してしまう原因があるのでしょうか？先輩方の知識を貸していただきたいです。お願いします。 |
| Ａ：チェストドレーンバックなら、くまさんのおっしゃるとおり、吸引圧制御ボトルの水位と、水封室の水位の和が胸腔内圧（陰圧）を示します。 チェストドレーンバックは、設定吸引圧より高くなった場合、吸引孔から空気が吸い込まれ、水封室の圧が一定に保たれるようになっています。 水封室の圧が上がりすぎているのは、トロッカカテーテルの先端口が組織に吸着している等、効果的に吸引できていない可能性もあると思います。 |
| Ｑ：腰椎穿刺後の頭痛、血圧低下はなぜ起こるのですか？その症状が出たときはどのような看護を行っていけばよいのですか？また、その他の観察項目、看護について詳しく教えてください。飲食はいつから行ってよいかもよろしくお願いします。 |
| Ａ：腰椎穿刺後の頭痛、めまい、嘔気、嘔吐は、硬膜の穿刺孔からの液の漏出で起こります。激しい頭痛や発熱、血圧変動は感染による髄膜炎などの発症や陥頓が疑われます。 軽い頭痛や嘔気は、頭を低くして静かに臥床し、安静を保つようにします。激しい症状の場合は医師の診察を受けます。 飲食は1−2時間後の安静が解除され、嘔気がなければ可能です。24時間はあまり動かないよう説明します。当日の入浴は禁止します。 |
| Ｑ：脳外の患者様で、術後不穏時にセレネースの使用が可になっていたのですが、意識状態の確認はどのように行ったらよいのですか？使用前と使用後では観察方法は変わるのですか？よろしくお願いします。 |
| Ａ：主に人工呼吸器を装着した時に使用する、鎮静剤使用時の意識レベルの判定スケールがあります。 せん妄や興奮段階を区分しているものなど、いくつか種類があるので、施設で統一して使用したらよいと思います。 例を挙げたほうがよかったらまた連絡を下さい。 鎮静剤使用前と使用後でも観察方法は変わりませんが、鎮静剤を使用すると過信してしまう傾向があります。副作用で呼吸状態が悪化したり、最悪吐物を誤嚥するなども考えられますので、より密な観察が必要になると思います。 |
| Ｑ：血管雑音とシャント音の違いを教えてください。又、透析患者の観察項目でシャント音の他にスリルと言う項目があります。この事についても教えてください。 |
| Ａ：内シャントを作成すると、動脈血が直接静脈内に流れ込み、静脈は伸縮しないので血流と静脈壁の間に摩擦音を生じます。これをシャント音と呼び、ザーザーと連続性で心臓の収縮期に強く聞かれます。シャントの狭窄部があると、キューキューいう高い音が聞かれるようになります。 シャント音が大きくなると、増加した摩擦によって血管壁の振動が生じるようになります。これをスリルと呼び、血管を指で触るとシャント音同様にビリビリという振動を指先で感じることができます。 ↓にシャント音とスリルの違いが解説してあります。 http://www.kdh.gr.jp/2003/mimiyori2.htm 血管雑音は、動脈に狭窄がある時に聞かれる音でザクザクという音が多いようです。 ↓の血管雑音の聴診の仕方があります。 http://www.medic.mie-u.ac.jp/student/kekkannzatuonn.html |
| Ｑ：在宅の実習でSpO295％の療養者さんはSaO2値にするとどのくらいの値であるか、それはどのような状態なのかというコメントがありました。 調べてみましたが、SpO2とSao2の値が対応しているものは見つかりません。。 何かいい資料ありましたら、お願いいたします。 |
| Ａ：SpO2（パルスオキシメーターで測定した経皮的動脈血酸素飽和度）とSaO2（動脈血酸素飽和度）は、貧血などの誤差が出る要因がなければかなり近い値が得られると思います。 http://bambi.u-shizuoka-ken.ac.jp/~o-prof3/ga/spo2.html http://plaza.umin.ac.jp/~NEJM/data2004/14/0414-c.doc ついでに動脈血酸素分圧(PaO2)とSpO2の相関を書いておきます。 組織の酸素分圧とヘモグロビンの酸素飽和度の関係を表にした、ヘモグロビン酸素解離曲線というのがあります。 http://merckmanual.banyu.co.jp/cgi-bin/disphtml.cgi?url=16/f203_02.html 具体的数値の比較が↓にあります。 http://www.geocities.jp/ikuro_kotaro/koramu/hbmb.htm 動脈血酸素分圧(PaO2)とSpO2の相関から、PaO260Torrで約90％、80Torrで約95％であり、SpO2が70%以上のとき、SaO2との誤差はｱ2%以内であるといわれています。 http://www.geocities.jp/kh_frontier/respiratory.disease.htm |
| Ｑ：はじめまして。来週から、臨地実習を控えているのですが。両ソケイヘルニアの患者様の術後の看護で腹圧をかけない日常生活の援助を行うのですが、具体的にどのようにすれば良いのか分かりません。本などを調べてみても書いていないことばかりです。教えてください。 |
| Ａ：腹圧回避の指導は、患者様の生活や労働環境をお聞きし、重労働や激しい運動を避け、重い荷物は持ち上げないよう指導します。これは術後1か月を目安にします。 また排便は無理をせず、自然に任せること、必要時は緩下剤でコントロールするように伝えます。 |
| Ｑ：経管チューブ開放時、サイフォンの原理を利用してチューブの先端は水に浸していますが、それが感染の原因になるから、そのやり方は辞めようと言う人もいます。一般的なチューブ開放の方法を教えて下さい。 |
| Ａ：経管チューブというのは、通常の経鼻胃管チューブと理解してもよいでしょうか。 以前は確かにサイフォンの原理を利用し、水の入った排液ボトルの接続管の先端を入れていた時期もあるようですが、現在は排液バックを胃の位置より低く保つことで、十分ドレナージ機能は果たせています。 移動時など確かに接続管の内容物が逆流する可能性があるので、水の管理の問題も含め、水につけておくことは望ましいとはいえないと考えます。 |
| Ｑ：PEGから栄養を注入する直前にシリンジで胃の内容物の確認をするようにいわれました。これは、なんのためにするんでしょうか？また、何年もPEGでの注入していても、毎回確認するべきなのでしょうか？経鼻からの栄養でも、エア確認のほか、内容物の確認も必要でしょうか？よろしくおねがいします。 |
| Ａ：ＰＥＧが完全に胃内に留置されていることが確認されていれば、内容物の確認は基本的に必要ないと思います。
しかし腸管の動きが悪く、前回の栄養がまだ胃内に停滞している恐れがある場合は、次の栄養投与の時間を遅らせるなどの策を講じる必要があるため、確認することがあります。 また、胃の膨満から食道への逆流を防止するため、エア抜きをします。ボタンタイプは逆流防止弁がついているため、専属の器具でエアー抜きをしますが、チューブタイプはカテーテルチップで吸引してエアを引きます。その時に内容物が引けることがあります。 http://www.peg.or.jp/eiyou/peg/about.html 経鼻カテーテルの場合は、エア確認はもちろん行いますが、内容物の確認も必要です。気管内に誤挿入されている場合でも、気泡音が胃内と間違って聴取されるおそれがあるためです。 当院では入れ替えの際、エア音と内容物の確認の両方ができない場合は、レントゲンで確認することになっています。 |
| Ｑ：回答ありがとうございます。それから、もうひとつ質問なんですが、胃内容物が何も引けないということは、胃内部は陰性ということですか？陰圧であることが正常なんですか？ |
| Ａ：胃壁にはたくさんのひだがあって、内容物がなくても胃液が本当はあるはずです。
ＰＥＧの場合、胃内容物が何も引けないということはＰＥＧがある場所に何もないという意味で、陰圧がかかっているということではないと思います。 経鼻カテーテルはチューブの先端が胃壁にくっついて何も引けないことがよくあります。 |
| Ｑ：どうしてもわからないので教えてください。 血液製剤はなぜＩＶＨから投与してはいけないんでしょうか？ |
| Ａ：血液製剤はＣＶラインから施行するのが望ましくないのは、輸血によりカテーテル内腔の汚染が考えられることと、薬剤との混注により、血液製剤の凝集をきたしたりする可能性があるためだと考えます。
過去ログ看護技術の「ＣＶからの輸血」を参考にして下さい。 |
| Ｑ：今度、プンクの見学をすることになりました。プンクで皮下にたまったリンパ液をとるらしいのですが、プンクの手技・手順、プンク後の観察点を調べているのですが、見つかりません。教えてください。 |
| Ａ：どの部位を穿刺されるのかわかりませんが、通常行われることを記入します。 1.プンクする部分を露出し、処置がしやすいようにする。消毒薬等で汚染されないように下部に処置シーツを敷く。 2.消毒の介助（以後清潔操作） 3.Ｄｒが清潔手袋を装着し、必要物品の手渡しをする（必要時局所麻酔薬局注の介助）。通常は穿刺針（ベニューラ針など）、指定されたシリンジ、必要時三方括栓など 4.患者に気分不良はないか、痛みの程度、穿刺液の量、色調などの観察 5.穿刺液を検査に提出する場合、滅菌スピッツを渡す、またはシリンジを受け取り清潔操作でスピッツに入れる。 6.ガーゼを手渡し、Ｄｒが穿刺針を抜去後圧迫して浸出液もれを防ぐ 7.周囲を清拭し、圧迫固定（絆創膏固定） 8.処置後は、ガーゼ汚染（リンパ液の場合、持続的な滲出が予測されるのでひどければ報告する）、痛み、発熱に注意。症状がある場合はバイタルサインチェック 9.翌日ガーゼを除去し、発赤・排膿等感染症状がないか穿刺部の観察を行う。 |
| Ｑ：肝動脈閉塞術（ＴＡＥ）後、足背動脈の観察を行うのはなぜですか？塞栓剤が外にもれ、血管につまって梗塞を起こす可能性があるからですか？くわしく教えて下さい。至急でお願いします。 |
| Ａ：ＴＡＥにかかわらず、アンギオ時は足背動脈の触知を確認します。これはカテーテル操作で血栓が末梢に飛んだり、大腿動脈からのアプローチの場合、カテーテルが太いとそれ自体が循環を妨げるおそれがあるからです。 きちんと術前に足背動脈の触知を確認してマーキングしておき、術中や術後に触知がきちんとされるか、左右差はないか確認をします。 |
| Ｑ：こんにちは・・私は老人ホームで働く看護師です。
経管栄養をやっている方(経鼻)の終了時に白湯を20cc流した後に酢水をカテーテル内に停滞させています。 雑菌繁殖を防止するためとか・・カテーテルの交換は1回/2wやっています。やっているEBNがわかりません。あるHPでは胃ろう管理の中でこの方法をとっていますが、はたして私どもの状況でこの方法をやる意味があるのでしょうか? ご意見を賜りたくメールいたしました。 お忙しい中恐縮ですが教えていただけますとありがたいです。 |
| Ａ：ご指摘のとおり、ＰＥＧの管理で酢酸の充填ははじめられました。
目的は栄養剤のこびりつきによる汚染や劣化の防止です。結果的に細菌の繁殖を防止する働きにもなっているようです。 http://www.peg.or.jp/care/taisyo/kateteru.html http://www.peg.gr.jp/qa01.html 今では経鼻カテーテルに適応を広げているところも多いようです。 経鼻カテーテルは消毒がとてもしずらい構造で、栄養剤が残存しがちなので、細菌繁殖しやすい状態にあります。 酢酸の充填は安価で手軽な管理方法だと考えます。 ただ、この管理方法がとられていれば、患者様への身体的、経済的負担もありますし、チューブの交換は2週間に1回は不要だと思います。 しかし、どの間隔で交換するかはやはり主治医の判断によると思います。個人的には肉眼的に汚染がなければ交換不要であるように思いますが。 |
| Ｑ：輸血を行う際に、１パック目は規定どうりに15分間はゆっくり・・・などのように行うんですが、２パック目があるときには、引き続き、速度は15分後以降の速度で落としていいのでしょうか？ |
| Ａ：輸血の速度は通常最初の10−15分間は１分間に1ｍl程度で行い、その後は１分間に5ｍl程度で行うことと添付文書の記載されています。これはアナフィラキシーショックや過敏症の発症を早期に発見するためです。新しい輸血に変わるたびにこの危険性はあるので、再度いちからやり直しになります。 http://www.jrc.or.jp/mr/tenpu_pdf/rcmap.pdf |
| Ｑ：本日初めてアナムネさせてもらいましたがうまくできませんでした。一回でアナムネを終えるにはどのように工夫したらよいかアドバイスをください。お願いします。 |
| Ａ：アナムネ聴取で一番時間を要するのは、患者様がこちらの質問と違うことを答えられる時でしょうか。どんどん違う方向に話が進んでいくと、時間がないと内心あせっているのに傾聴姿勢でいなければならないし、話を途中で中断するのも申し訳ないし...ということはよくあります。 私は、ある程度話を聞いて共感した態度をとったあと「ごめんなさい。質問の続きに戻りますね」と軌道修正します。 また無理にデーターベースの順番に質問していくのではなく、話がそれてしまった時は、それに関係した項目を先に聞くことにしています。 新卒さんも最初は時間がかかるようですが、慣れていくと要領がわかってくると思います。 あまりお役に立つアドバイスでなかったかもしれませんが、がんばって下さい。 |
| Ｑ：大変参考にさせてもらっています。さて、私からも質問があります。某病院にてICU勤務していますが、ここでは動脈ラインを週2回、刺入部を消毒しています。この消毒の仕方なんですが、 (1)テープ（茶色の伸縮性）を工業用ベンジンをタップリ使いはがす。 (2)イソジンで消毒。（万が一サーフローが抜けかかっていたら消毒して、そ〜っと再挿入） (3)再び同テープで再固定・・・という手順で行っています。動脈ラインの入れ替えは「抜けた」「正しく波形が出ない」以外はほぼ入れ替えしません。何より、ベンジンに害がないのか心配でなりませんし、そもそも頻繁な消毒が必要なのかも疑問です。静脈ラインと同様に入れ替えが基本なのでは？と思えてなりません。また、古くからの方針らしく、なかなか聞き入れてもらえません。どうか、手助けを！
|
| Ａ：ＣＤＣガイドラインでは、末梢動脈カテーテルの局所的カテーテル関連感染やカテーテル関連血流感染のリスクは、使用期間が同じ場合、末梢静脈カテーテルよりかなり低いデーターがあるとあります。なので、血管内留置カテーテル関連感染予防のために、末梢動脈カテーテルの定期交換はしないことになっています。 ↓のＰ23を参考にして下さい。 http://hica.jp/cdcguideline/icri.pdf またＰ41に交換頻度のまとめがあります。刺入部の消毒の基本は、 「ドレッシングが濡れたり、緩んだり、汚れたりした時、または挿入部位の観察が必要な時にドレッシングを交換しなさい」となっています。この理論だとドレッシングの状態が変化ない限り、定期の消毒は必要ないということになります。 ↓のＢＢＳで皮膚にベンジンを使用する時の害が記載されています。テープをはぐ時は専用のリムーバーを使用することが理想ですね。 http://www.asahi-net.or.jp/~kr2m-nti/wound/bbs9.htm#213 |
| Ｑ：血圧測定について質問です。日本高血圧学会家庭血圧測定条件設定作業部会によると、血圧測定について基本的には、利き手の対側とありました。基本的には、どちらで計るのが良いか調べることが出来ません。麻痺などがない人の場合なぜ利き腕と対側なのか教えてください。患者さんからの質問に答えられずに困っています。 |
| Ａ：日本高血圧学会家庭血圧測定条件設定作業部会のガイドラインでは確かに利き腕の反対で測定と記載されていますが、その根拠を記載しているものはありませんね。 http://www.gik.gr.jp/~skj/hbp/hbp-guideline2003.php3 ↓のサイトに血圧測定の左右差のことが記載されています。 http://www.m-junkanki.com/FQA3.html その中では、下記のように記載されています。 以前は血圧測定は右上腕で測定と明記されていましたが、最近はあまり言わなくなったようです。家庭血圧測定のイラストをみても左上腕で測定しているものがあります。これは、自動血圧計の普及に伴い、右利きの人にとって左上腕で測定する方が簡単なためと思われます。 |
| Ｑ：重心障害児の施設で働いています お聞きしたいのですが、尿道口よりよく膿のようなものがでるので 陰茎部にガーゼを巻いている患者さんがいます。ガーゼ自体、感染源になりそうな気がします。 どのように管理すればよいでしょうか。 |
| Ａ：以前は当院でも同じように男性の場合はガーゼを巻いていましたが、最近はしなくなりました。感染防止のためには、挿入部の清潔を保つことが重要で、石鹸洗浄を毎日実施しています。
他の感染対策を↓を参考にして下さい。 http://www.nurse.or.jp/senmon/kansen/4-5.html |
| Ｑ：これを見て以前から持っていた疑問が膨れ上がったためお伺いします。膀胱留置カテーテルの管理上、感染予防のためカテーテルをクランプしないこと、バックを膀胱より高位に置かないことはそれぞれ理解ができるのですが... 私の働いている病院では患者様をバルン挿入したままお風呂に入れます。このときよく浮力でバックが浮き上がってきて明らかに膀胱より高いところにバックがきてしまいます。尿が逆流するのではないかと思い先輩ナースにクランプするべきではと聞いてみたのですが、最近ではクランプしない事になっているのでと言われました。 いまだにそれでよいのか私は納得ができません。私の病院にはURO科も無い為誰にこの疑問をぶつけていいのか分かりません。どうか教えていただけないでしょうか？お願いします。 |
| Ａ：よっちゃんさんのおっしゃるように、排尿バックは膀胱より低い位置におくことが原則です。入浴時もベッドにいる時と同じように、腰より低い位置で固定することが基本です。距離的にそれが困難なら、入浴中の短時間のみクランプする必要があると思います。 |
| Ｑ：私の病院では、よくＩＮ、ＯＵＴの量を出してウォーターバランスを見るのですが、どのくらいはなれていたら異常なのかいまいち解りません。めやすとなる量を教えてください。なるべく早くお願いします。 |
| Ａ：ＩＮＯＵＴバランスには個人差があります。通常は、不感蒸泄を計算に入れないので、プラスに傾きます。皮膚や呼気中の水分蒸発である不感蒸泄は、体格・体温から推測します。成人で15ml/kgあるいは600ml/?ですが、体温が1℃上昇すると15％増加します。 不感蒸泄だけを考えると+900でもおかしくないですし、反対に考えれば、+-0でもおかしいわけです。術後なら体内を開放にしていた大きさや時間によって変わってきますし、また血中のアルブミン値によっても浸透圧の関係でバランスがくずれてきます。低アルブミンの場合は、浮腫があって利尿をかけても血管内脱水の状態ではマイナスバランスになります。 大切なのは、患者様の日常のバランスがどれ位かを把握しておき、それと比較すること、それが難しいなら現在の病態や他のバイタルサインとの関係でフィジカルアセスメントを実施することです。 プラスバランスでは、心不全症状である浮腫や呼吸困難、肺雑音（肺水腫時の捻髪音）、頸静脈の怒張はないか、マイナスバランスでは、皮膚や口唇・口腔内の乾燥、頻脈、ＢＵＮやＨｂの増加はないか、体重の変化や尿の色調、比重、浸透圧など総合的に考えることが重要です。 ＩＮＯＵＴバランスを計測している患者様には、Ｄｒコールする数値をきちんと主治医に確認しておくことが必要だと思います。 |
| Ｑ：心疾患、肺塞栓、妊娠中の患者になぜ摘便をしてはいけないのですか？根拠を教えてください。至急でお願いします。 |
| Ａ：少し調べたところでは、なかなか正解を見つけ出すことができませんでした。不確かですが、私の考えを記入します。 摘便を開始する時、直腸の刺激で腹腔内圧が上昇し、太い血管が圧迫されて血液の戻りが悪くなります。すると下腿の静脈の流れが遅くなり、血液がうっ滞することにより下肢の静脈血栓が生じやすくなりと考えられます。この下肢静脈血栓が原因で肺塞栓になることも考えれます。 また直腸内の刺激が子宮収縮を誘発して流早産の危険性があったり、腹圧が過強になって分娩が急速に進行する可能性が考えられます。 摘便や浣腸などによって大量の排便が見られると、急激な腹圧低下から迷走神経反射が起こって末梢血管抵抗が減少し、血圧低下（ショック）を引き起こすことがあります。心疾患がある場合に禁忌になるのは、これが原因と考えます。 |
| Ｑ：発熱するとSpO2も低下するのはどうしてですか？ |
| Ａ：発熱時は、体温が１℃上昇するに従って代謝が10％上昇し、組織の酸素消費量が増加します。 また体温調整中枢からの指令で、肺からの熱放散のための蒸発を増やすために、呼吸数が増加し（精神神経症状からも過呼吸になる）、呼吸性アルカローシスとなります。酸素の消費増加、二酸化炭素産出、循環不全による代謝性アシドーシスを代償するために換気量が増加するようになっています。 発熱時は末梢血管が縮小し、循環不全を起こしていることが少なくありません。SpO2測定時には、パルスオキシメーターが正確に測定できているか確認することが必要です。 |
| Ｑ：PEGのエア抜きの方法と意味を教えてください。 |
| Ａ：胃がエアで膨満していると、栄養注入時に食道への逆流を起こす危険性があるため、エア抜きをします。 ボタンタイプは逆流防止弁がついているため、専属の器具でエアー抜きをしますが、チューブタイプはカテーテルチップで吸引してエアを引きます。 http://www.peg.or.jp/eiyou/peg/about.html |
| Ｑ：膀胱留置カテーテルを入れている患者の陰部はアルカリ性にさらされているということを見たことがあります。その患者に対してアルカリ性石鹸（市販の石鹸）を使用するというのは、さらに皮膚に影響を与えているのではないでしょうか。また、酸性の石鹸、もしくは酸性水を使用すると何か良い事はあるのでしょうか。それについての文献を探したのですが、有力なものが見つからなかったためお聞きしたいです。 |
| Ａ：膀胱留置カテーテルを挿入中の患者の陰部はアルカリ性であるということは聞いたことがなかったのですが、確かに皮膚は弱酸性であって、中性洗剤で洗うよりは皮膚にやさしいと思われます。スキンケアのセミナーに行っても、WOC認定看護師に弱酸性石鹸の使用をすすめられ、当院でも陰部洗浄時は弱酸性石鹸を使用しています。 しかし弱酸性であっても、石鹸は石鹸で、洗い方によっては害になります。いかに愛護的に洗うかが大切です。↓のWOCの説明を参考にして下さい。 http://www.mecha.ne.jp/~kom-kom/lecture2-2.htm 弱酸性であっても、石鹸は皮膚細胞障害性をもっていることを↓のサイトで説明しています。 http://www.wound-treatment.jp/next/wound222.htm http://www.wound-treatment.jp/next/dokusho83.htm また汚れを落とすという視点からは、弱酸性にこだわることはないというレポートもあります。 http://www1.odn.ne.jp/~cfz93820/a002skincare.htm |
| Ｑ：意識の無い24時間臥床患者の排尿援助で何か良いものはないでしょうか？
現在、腰部温罨法を考えているのですが、エビデンスもないためどうしようか悩んでいます。よかったら教えてください。 |
| Ａ：臥床患者様の排尿援助とは、尿閉を起こされた場合のことでしょうか。
仙骨部の皮膚S1〜S2に支配領域をすぼめた指先でなでたり、温罨法を行うと、尿道括約筋の緊張を改善させる効果があります。またL1〜L2の支配する部分の皮膚（腸骨からソケイ部にかけて）に部分をブラシでこするか、氷片包んだガーゼでマッサージすると効果があるとされています。 また腹臥位療法も効果があると思います。 ↓のサイトを参考にして下さい。 http://www.hospital.kasai.hyogo.jp/kango/02_fukugai.htm |
| Ｑ：施設によって、排尿が１０時間ないとき、６時間ないとき、等と 導尿に踏み切る時間が異なっているようですが、実際はどの位が目安になりますか？教えてください。 |
| Ａ：適正時間尿量は１ml/Kg/hr（成人１時間当たり50〜60ml）で、１日尿量が400mL以下になると乏尿、100mL以下になる無尿状態です。 膀胱容量は成人で250-600mlで、200-300ml程度の尿が膀胱内に溜まり膀胱内圧が高まってくると、膀胱壁内の末梢神経が刺激を受け、知覚神経を通り、脊髄の仙髄にある下位排尿中枢に伝えられます。 下位排尿中枢は反射的に排尿筋つまり膀胱を収縮させ、内尿道括約筋を弛緩つまり尿道を緩めて排尿を促しつつ、その情報を脊髄を通り脳幹の橋の上位排尿中枢(橋部排尿中枢)を介して大脳皮質の排尿中枢に伝えられ、尿意と感ずるようになります。 通常の尿量が確保されている場合は、4−6時間で膀胱がいっぱいになるので、6時間排尿がなければ導尿する場合が多いと思います。 ただしその患者様の通常の尿量がどの位であるかによって判断は変わってきます。毎日500mlしか尿量がない患者様なら、12時間は経過をみてもよいかもしれません。ＩＮとのバランスを考えてアセスメントされることをお勧めします。
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| Ｑ：胸腔ドレーンの吸引圧についての質問です。 なんで、胸腔ドレーンはー15cmH2O の圧で吸引しているのですか？ 胸腔内が吸気時にー10〜-15ｃｍH2Oの陰圧になること、ドレーンの性質上陰圧で持続吸引しなければいけないことはわかっているのですが、うまくつなげられません。 そして、-15より吸引圧があがった場合、下がった場合には、どのような影響があるのでしょうか？ |
| Ａ：meguさんへ、通りすがりのものですが少しでも役に立てばと思いコメントをさせて頂きます。 胸腔ドレーンを挿入していて持続吸引をしているということは、肺が何らかの原因で損傷して胸腔内へ空気が漏れてしまい縮んでいる状態（内側に押し潰されている）になっていると想像されます。その時点で胸腔内の圧力は陰圧ではなくなっています。 そんな状態の時に持続吸引を行って外側に肺を広げてあげようというのが持続吸引の考え方になります。その時の圧の設定は肺から空気が漏れている圧力が仮に5��Ｈ2Ｏだとすると、その圧より高い圧で外側に引っ張ってあげないと（持続吸引）肺が広がらにないという考え方です。適切な吸引圧については、胸部レントゲンでの評価が何よりで、肺の膨らみが悪い時には圧を上げるなどの対応が考えられます。分かり難い説明かもしれませんが少しでも参考になれば幸いです。
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| Ｑ：膀胱留置カテーテル挿入中の患者に対する陰部洗浄意義と カテーテル抜去後の陰部洗浄の意義（入浴が出来ない患者）について調べています是非教えてください。 |
| Ａ：陰部は、男性の場合は陰のうやペニスのひだ・包皮、女性の場合は陰唇間溝など複雑な構造をしており、皮脂腺からの分泌物などが悪臭の原因になります。 入浴できない患者様にとって、清潔を保持し、悪臭発生予防と同時にさっぱりする感じがもてるのは、清拭よりも洗浄の方がすぐれていると思います。 膀胱留置カテーテル挿入中の患者様は、挿入後２週間でカテーテル関連尿路感染症（ＣＡＵＴＩ）を起こすことが知られていますが、少しでも起こさないようにするためのケアが必要です。ＣＡＵＴＩの原因はいくつかありますが、会陰や直腸に定着した細菌がカテーテル表面と粘膜との隙間を通って侵入する経路からの感染を防止する意味で洗浄は有効だと思います。 過去ログ看護技術の「尿道口の消毒」「陰部洗浄」「膀胱留置カテーテル挿入患者が尿路感染を起こし易い理由」を参考にして下さい。
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| Ｑ：研究発表で、なぜ脳外科の患者は高熱が続くのか、つまり中枢性の熱について調べることになったのですがその資料がありません。関するサイトや、原因を教えてください。 |
| Ａ：通常の正常体温（36.9±0.3℃）は、外部環境に関係なく脳の前視床下部の体温中枢で生体内の発熱と熱の放散のバランスをとっています。 中枢性発熱は、体温調節中枢に病変が及ぶために起こる発熱で、脳腫瘍や脳出血、脳炎などが原因になります。体温は40℃を超え、解熱剤は無効です。 ↓を参考にして下さい。 http://www.itamiclinic.bufferin.net/mechanism/fever/index.asp http://www2.health.ne.jp/library/3000/w3000084.html http://web.jiho.co.jp/toxicol/taionkanri.pdf#search=
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| Ｑ：HPNの埋め込み式のポートについて家族に退院指導する場合、どのような点に注意すればよろしいですか？ |
| Ａ：�．檗璽箸寮�刺やヘパリンロックの仕方、ポンプの操作方法��異常時の対処法と連絡先��針などのゴミの処理方法�ど�要物品について�イ修梁召量�品の保存の仕方などの指導の必要があると思います。 点検リストや写真入りのパンフレットを作成してあげると喜ばれると思いますよ。 過去ログ看護技術の「ＨＰＮについて」でお役に立ちそうなサイトを紹介しています。ひとつひとつの具体的内容が必要だったらまた言って下さい。
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| Ｑ：PEG造設後２週間過ぎると、滴下速度は原則２００ｍｌ/hrとありますが、慣れてくると８００ｍｌ/hrでもなんともない人がいるとの事。どのくらいまでOKなんでしょうか？ またゲル化した物では、どうですか？ |
| Ａ：経管栄養の注入速度の許容範囲は、腸管をどの位使用しているかによると思います。私たちのように健康で毎日食事をしている者は、たとえ10分で500mlの食事をとっても大丈夫ですよね。 経管栄養を開始する方は、少なからず絶食の期間があることが多いと思います。最近は急性期からの経腸栄養が推奨されているので、腸管が安全に使用できるケースは、重症の外傷や熱傷などでも受傷後24時間以内に経腸栄養が開始されます。 しかし、長期に腸管を休ませていた場合は腸管機能が低下していて、急激に栄養を投与すると、嘔吐や下痢などの合併症を起こします。 数年経管栄養をしていて、全く問題のないケースは400mlを30分で落としても問題ないと思います。半固形化物なら一層合併症の発生率は減少すると思います。
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| Ｑ：口腔や、気管内の吸引後に、吸引圧をかけたままにしているスタッフがいるのですが、注意すると、なぜいけないの？と聞き返されてしまい、調べているのですが見つかりません。夜間、吸引圧をかけっぱなしにすることで、かなりの騒音になると思うし、吸引後はオフにするのが当たり前だと思っているのですが・・・配管にトラブルがおこるのでしょうか？吸引後はどうしてますか？ |
| Ａ：吸引は使用後ＯＦＦにすることが当然のことだと思います。 エビデンスはないですが、配管や吸引器の早期消耗につながると思いますし、第一電気の無駄です。限り在る資源は大切に使用すべきだと思います。 業者さんに一度確認してみますね。
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| Ｑ：床上安静（ベットフラット）の患者様の排便介助についてお聞きしたいのですが、腹圧がかかるとの理由で便器でなくオムツで排便させると指導を受けたのですが、患者様はなおさらでないと言います。やはり便器は使用しないほうがいいのでしょうか？浣腸も急性期には使用できないので…摘便もよくないのでしょうか？ |
| Ａ：患者様の状態によると思いますが、少しでも腹圧をかけてはいけない状態なら、便器よりは紙おむつの方が安全だと思います。便器を挿入時に、ヒップアップをしてしまいがちなので、多少なりとも腹圧がかかるおそれがあるからです。 摘便も痛みを伴うなど患者様を緊張させるので、避けたほうがいいでしょう。便通コントロールは下剤でするのが好ましいと思います。
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| Ｑ：空きCVのルートがある場合そこから採血できるとききましたがどのようにしてとるんですか？また、点滴をしているCVルートから採血してもいいんでしょうか？注意する点もふくめて教えてください。 |
| Ａ：マルチルーメンの使用していないルートは閉塞しやすいので、基本的に輸液に接続すると思いますが、ヘパリンロックをする場合もあります。 そこからの採血は閉塞していない限り可能ですが、最初の5-10ｃｃはヘパ生が混じているので破棄します。その後別のシリンジで採血し、またヘパロックしておきます。 点滴をしているルートは、溶血したり、点滴の成分が検査結果に影響するので使用しません。末梢から採血する時、点滴を入れている反対側から採るのもそのためです。 ロックしているルートからの採血も、末梢からの採血と比較して電解質などが正確にでない可能性があると思います。
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| Ｑ：カフ圧計の使用方法とカフ圧管理の仕方について、だれか教えてください。 |
| Ａ：気管壁の粘膜血管内圧は25〜35ｍｍＨｇであり、カフ内圧の高低により気道粘膜の虚血や壊死、気道内圧や換気量の低下、誤嚥などを起こすことがあるため、定期的にカフ内圧を測定し、適正なカフ内圧15-22mmHg（体型などにより異なる場合がある）を維持することが重要です。 カフ内圧測定の当院に基準を紹介します。 (1)カフ内圧は気道内圧の影響で時間とともに低下するため、測定は各勤務1回行う。事前にカフ上部・下部の吸引を行っておく。 (2)三方活栓を止めた状態で、挿管チューブのパイロットバルーンにカフ内圧測定器を接続し、活栓を戻して内圧を測定する。 (3)エアが足りない場合は、パイロットバルーンが耳たぶ程度の柔らかさで声がもれない状態までシリンジで徐々にエアを注入していく。送気球は不用意に内圧を高めるおそれがあるため使用しない。 (4)再度カフ内圧を測定し、15-22mmHg内になっていることを確認する。 (5)エアが抜けないように三方活栓を止めて接続をはずす。 (6)パイロットバルーンの膨らみを確かめる。 ※声もれする場合、カフ内圧が低ければ適切なカフ内圧にする。またチューブが抜けていないか確認する。カフにエアを追加してもカフ内圧が上昇せず、換気量が維持できない場合は、カフの損傷が考えられるため、交換が必要となる。
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| Ｑ：ペグ施行で気管切開のある患者様で日中の痰吸は殆どないのですが、夜からの径管栄養でベッドに横になると途端に痰吸回数が増えます。又就寝中は殆ど吸引はないのですが朝起床された途端（ベッド上で横になった状態）、同様に痰吸が増えます。どのような原因が考えられますでしょうか？カニューレの長さやカフ圧の検討などが必要でしょうか？どうぞご教授ください。
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| Ａ：もともと気管内カニューレ自身で気管支壁の絨毛運動が妨げられ、異物として作用し、その刺激で気管内分泌物の産生は増加します。長さやカフ圧が適切でないと、分泌量は一層増えると考えます。 人工呼吸を必要としない例で長期にわたって気管切開孔を維持するためには、カフ無し気管切開チューブが用いられることが多いようです。 またＰＥＧからの栄養が逆流し、気管内に垂れ込んで痰が増えている可能性もあると思います。この場合は、カフがある方が気管内への垂れ込み予防になります。
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| Ｑ：ＥＤチューブはどれくらいのペースで交換していますか？ いろいろな文献をみてみると、１〜２週間で交換すると書いてありますが、１ヶ月で交換するというところもあります。 それには特に根拠は書かれておらず、閉塞予防や感染予防からという観点からだとは考えられるのですが、もし根拠があるようだったら、教えていただいてもよろしいでしょうか？よろしくお願いいたします。 |
| Ａ：当院ではＥＤチューブを2週間をめどに交換しています。交換の目的は、りすちんさんのおっしゃるとおり劣化や閉塞の防止だと思います。 最近は逆流防止のために、ＥＤチューブをトライツ靭帯を超えて挿入するケースが増えており、頻回に交換はできないこともあって、酢水を充填して閉塞を防止し、1か月以上留置している施設もあるようです。
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| Ｑ：ある患者様のＰＥＧのカフ交換のときに、蒸留水が褐色っぽく変色していました。量は極端に減っていることはなかったのですが、変色した原因がわかりましたら、是非教えてください。お願い致します。 |
| Ａ：当院はバルンチューブ型のカテーテルは利用したことがないので、経験がないですが、多くはチューブの内側に栄養剤がこびりつき腐敗したり、カビが繁殖しておこるようです。 http://www.peg.or.jp/care/taisyo/kateteru.html
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| Ｑ：人工呼吸器を離脱した患者さんで、スピーチカニューレに変更した方がいます。スピーチカニューレの膜が声帯の代わりになってしゃべれると聞きました。構造と管理について教えてください。 |
| Ａ：気管切開患者様は、カニューレのカフにより声帯に気流が送れないことと、切開部に気流が逃げてしまうために発声できません。 スピーキングカニューレには色々な種類があります。 (1)カニューレ開口部に一方向弁であるバルブを装着する方法 (2)カフ上部の吸引用をかねるチューブに気流を流す方法 (3)２重構造のカニューレで外筒上部に穴があいており、発話時は内筒をはずし、開口部を蓋で閉じることにより喉頭への気流を確保する方法 いずれもカフは収縮した状態で使用します。 もうひとつの方法である気管レティナは、ボタン状の保持用気管切開チューブで、発声用の一方通行弁がついていて、吸気時に開き呼気時に閉じます。 http://www.kokenmpc.co.jp/products/medical_plastics/tracheal_tube/retainer/index.html
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| Ｑ：MAPを投与する場合、以前はアニメックを使用し温めて使っていました。しかし、今後はアニメックを使用しないとの事。。 理由も根拠も説明なしです。アニメックを使用しない理由と根拠を調べたのですが、いまいち分かりません。 すいませんが、教えていただけないでしょうか？ |
| Ａ：赤血球成分は、一定温度に上げると溶血し事故につながる危険性があります。反対に加温せずに輸血した場合の安全性が研究され、危険の少ない方法が選択されたのだと思います。 急速大量輸血を行う以外は、通常の輸血に加温は必要ありません。 日赤が提供してくれている輸血情報を参考にして下さい。 http://www.jrc.or.jp/mr/trans_pdf/9602-18.pdf
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| Ｑ：検査について質問です。ＩＣＧの検査の際、試薬を静脈注射した後１５分後に採血をしますが、対側から採血をする根拠を教えてください。 又、グルカゴン負荷試験の際も、６分後の採血は対側から採血をすると聞きました。グルカゴン負荷試験は、その様な認識ではなかったのですが、対側からする根拠を教えていただきたいです。 何卒宜しくお願い致します。 |
| Ａ：ＩＣＧは、その色素が静脈注射するとすみやかに血中のリポ蛋白に結合して肝に輸送され、類洞を通過する間に肝細胞に摂取され、抱合を受けることなく胆汁に排泄されます。肝細胞の色素摂取機能を表し、肝血流を反映します。 血中停滞率（Ｒ）の正常値は0-10％です。 注射側から採血すると、血液中の停滞率に誤差が生じるので、完全に停滞率を調べるために反対側から採血するのだと思います。 グルカゴン負荷試験は、グルカゴンを投与し、血糖をあげることによりインスリンまたはCペプチドの分泌抑制を調べる検査です。 ＩＣＧのように薬剤の停滞率を調べるのではなく、薬剤の反応を検査して調べるものなので、採血はどちらでもよいと認識しています。
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| Ｑ：ボーカレードは気管カニューレと同じものを指すのでしょうか？商品名ですか？
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| Ａ：ボーカレイドはPortex社のカフ上側に開口するサイドラインチューブ付カニューレの商品名です。 http://smithsmedical.jp/product/kokyuu.html
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| Ｑ：血管造影の際、大腿静脈使用した場合、末梢循環の確認するときに、冷感やしびれ、色調変化は観察事項に入るとは思いますが、静脈使用でも、足背動脈触知は意義があるのでしょうか。
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| Ａ：大腿動脈からのアプローチでは、足背動脈の触知は重要な観察ポイントですが、大腿静脈を使用する血管造影は経験がありません。 下肢の静脈造影時は末梢の静脈を使用しますが、動脈の血栓をきたす可能性はほとんどないと思うので必要ないと考えます。 もし必要なら大腿静脈からＣＶカテーテルを挿入した時も同様の問題が発生すると思います。
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| Ｑ：開放式吸引方法では、鼻腔_口腔の順で吸引を行うと当院のマニュアルにかかれています。いろいろな文献・参考書をみてもその根拠がのっておらず、ぜひ教えていただければと思います。 よろしくお願いします。 |
| Ａ：数冊の看護技術の本を調べてみましたが、口腔・鼻腔吸引のどちらを先にするほうがよいということは掲載されていませんでした。 印象としては、やはり鼻腔吸引から先に行うほうが効果的であると思います。口腔は多くは舌が邪魔をするので、鼻腔からのほうがスムーズに喉頭まで進めやすいですよね。その後口腔内の唾液を吸引するのが望ましいと考えます。吸引は患者様のエネルギーを消費させますので、効率的に行いたいですね。
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| Ｑ：胸腔ドレナージをしている患者さんで、指示に「ウォーターシールで」と書いてあったのですが、吸引圧をかけない状態の意味で良いのでしょうか？おねがいします。
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| Ａ：ウォーターシールは、胸腔内の陰圧により外から空気が胸腔内に吸い込まれるのを水で栓をして防止する機構です。 水封室の-2ｃｍＨ2Ｏで胸腔内圧を封止していることになります。 「ウォーターシールで」と言われたら、吸引圧はかけません。
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| Ｑ：質問なんですが，メラサキュームなどの閉鎖式ドレーンバッグとチェスとドレーンバッグはどのような違いがあるのでしょうか？ 気胸患者さんでメラサキュームによる持続吸引をしていましたが，数日経っても胸写はほとんど変化なく，チェストドレーンバッグに変えると気胸がだんだん改善してきました．医師も明確な違いは分かっていないようで「経験上，ひどい気胸患者はチェスト〜のほうがいいような気がする」と言われました．バッグ交換後，特別に吸引圧を上げたわけではありません． もうひとつ，チェストドレーンバッグは使用中，かなり音がすると思うのですが，そのせいで患者さんが不眠になられたりすることがあります．一応，シーツで軽く包み込んだりして対応しているのですが…なにか対策があれば，教えてください．よろしくお願いします |
| Ａ：メラサキュームは電気で吸引圧が設定でき、アラーム機能を有する持続ドレナージ装置です。原理はチェストドレーンバックと同じ３連ボトルシステムだと思います。 気胸に対する優位性は残念ながら不明です。 チェストドレーンバックの吸引圧制御ボトルの吸引による気泡音は確かにうるさいですね。しかし吸引圧の設定は注水によって行われるので、吸引機の方の圧は少しでよいと言われています。具体的には気泡が連続してでるかでないか程度でよいようです。
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| Ｑ：3Lカヌラ使用中の方にCAネブライザーを使用するとき、酸素をつなげるタイプのCAにつなぎかえる必要はないのでしょうか？先輩にカヌラ程度の少量の酸素量ならつなぎかえても肺まで到達せずに意味がないと言われました。酸素何L以下の場合、CAネブライザーは酸素をつなぎ変えないでいいタイプの方を使えばいいのでしょうか？資料がなかなか探せず困ってます。
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| Ａ：1分間の呼吸回数を20回だとすると、３Ｌ/分の酸素投与だと１回の換気で吸うのは150mlです。１回換気量を500mlだとすると、通常の呼吸で残り350１mlは空気中の酸素を吸っていることになります。 低流量の酸素投与では、超音波ネブライザーのように流量や流速が多いと十分吸えない可能性があります。 しかし、酸素をまるで投与せずにネブライザーだけ吸っていただくのでは、SpO2が減少しませんか？ 私はたとえ3Ｌであっても酸素を接続してネブライザーをかけるべきだと思います。 ネブライザーの商品名がわかると、流速や流量が取り扱い説明書に書いてあると思います。一度調べてみて下さい。
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| Ｑ：肝細胞癌で骨転移している患者さまを受け持っています。 血小板や赤血球の値が基準値よりも下がっています。 骨転移が原因と思われる腰痛に対し、温罨法で疼痛緩和の処置をしようと考えています。 出血傾向のある患者様には温罨法は禁忌と習ったのですが、この場合も温罨法の援助はしないほうがよいのでしょうか。 患部のマッサージも血流を促進させたり内出血を起こすかも知れないので、行なわないほうがよいのでしょうか。助言をお願いします。 |
| Ａ：温罨法は身体表面の血管を拡張し、血液量を増加させます。基本的に出血傾向のある患者様への適応は禁忌に入っています。血小板が減少している場合、内出血を助長する可能性があります。 温罨法よりマッサージの方が機械的刺激を与えるので、その危険性は増加すると思います。 しかしたなべさんのケースの場合、ターミナル期であると予測されるので、患者様の安楽が優先課題だと考えます。 主治医やご家族と相談され、同意が得られれば、温度や皮膚への刺激に注意して一度試してみてはいかがでしょうか。 患者様が希望すれば、私が家族なら続行を希望すると思います。
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| Ｑ：拘縮、痙縮、固縮の違いについてわかり易く教えてください。よろしくお願いいたします。
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| Ａ：↓のサイトが解説してくれています。 http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/basic-muscle.html
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| Ｑ：当院では、ディスポーザブルの経尿道的膀胱留置カテーテルを使用しております。挿入時に誤って、尿道口ではなく、膣に挿入してしまった場合にはそのセットを全て破棄して新しいセットを使用しています。膣に入れて汚染されたカテーテルをイソジンで消毒し、キシロカインゼリーをつけて使用してはいけないものでしょうか。一時的な導尿の際に誤って膣に入れてしまった際は新しいカテーテルを使用するのもコストはほとんどかかりませんが、留置のセットはコストも高いため何か良い方法はないものかと思いお尋ねさせて頂きました。 |
| Ａ：当院の基準でも、バルンカテーテルが膣に入るなど不潔になった場合は、破棄することになっています。 尿道留置カテーテルは、閉鎖式であっても２週間経過するとほとんどの例で感染します。なので、留置時の無菌操作は大前提です。 イソジンで消毒しても無菌状態にはできないと思います。 コストを考えることはとても重要ですが、患者様のことを考えると細心の注意を払って操作するしかないと考えます。
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| Ｑ：CVP測定なんですが、延長チューブを使用して計測していますが、脱水などにより三括の部分を超えてマイナスになる場合、０点を下げてもまだマイナスのときはどうして測ったらいいのですか？ そのとき下げた位置から読むのですか？教えてください。 |
| Ａ：ＣＶＰ測定時、中腋窩線を０点に設定しますよね。 マイナスになる場合は、例えば5ｃｍのところを０点に修正して、下がった値を計測すればよいと思います。
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| Ｑ：気管内チューブ挿入中の患者のカフ圧管理についてなんですが、カフ圧測定をするにあたっての方法の手順で、吸引をするタイミングの効果的な時期など教えてください。（まず、吸引をして、圧測定がいいのか、逆がいいのかなど・・・）また、当院ではカフ圧計を使用しているのですが、三括をつけ、装着した際でも、多少はカフ内圧は抜けることがあるのでしょうか。
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| Ａ：当院のカフ圧測定のマニュアルには、事前にカフ上部・下部の吸引を行っておくことになっています。 これはカフ圧測定によって、カフ上部の分泌物が気管内に垂れ込むのを少しでも防止するためです。 三活をつけてカフ圧測定しても、操作途中でもれが必ずしも0とは言えないと思います。
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| Ｑ：石鹸清拭についてなんですが、沐浴剤を使用した場合と、石鹸を使用した場合の汚れ落ちの違いや、もし石鹸ではなく沐浴剤使用の方が効果的などの文献、資料がありましたら教えていただけないでしょうか。 |
| Ａ：↓に清拭に関する研究があり、質問の内容に触れられています。 http://www1.plala.or.jp/atshp/oybaka2.html
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| ご質問に |
| お答えしています。
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