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過去ログ 呼吸器看護

ばち状指

Q:慢性呼吸不全の症状にばち状指が現れますが、何故呼吸器と関係のない手に症状がでるのか教えていただけませんか
A:ご質問ありがとうございます。人体って不思議なことが多いですよね。
呼吸不全の患者様は、末梢組織の酸素分圧の低下により血流量が増加します。その結果爪と爪周囲の軟部組織が肥厚し、その後結合組織の増加、コラーゲン組織の沈着、血管拡張、リンパ球や形質細胞の浸潤などが起こります。長い期間のこういう変化でばち状の指が形成されるようです。ちょっと難しいかもしれませんが、今後の授業でその関係の理解を深めていってください。
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肺線維症と呼吸訓練

Q:肺線維症を持ち、気胸が増大し、左肺の下葉に無気肺の見られる患者さんに対して、やはり、呼吸訓練は行ってはいけないのでしょうか?
A:肺繊維症は、腫々の原因によっておこる肺の急性ないし慢性の炎症よって、肺の間質に異常に繊維増殖をきたした状態を言います。病理形態学的診断名であり、肺の非可逆性終末像と考えられます。
現在の状態がよくわかりませんが、肺気腫の間違いでないならば、気胸や無気肺は別の原因で起こったもので急性期の病態と考えられます。
呼吸訓練の中でも呼吸方法の改善などは、現在の気胸や無気肺がある程度落ち着いて症状も和らぎ、自主的に練習できるようになってから開始したほうが無難でしょう。しかし急性期であっても体位ドレナージや補助呼吸などの肺理学療法を導入することは可能です。
最近COPD患者などに重要とされている包括的呼吸リハビリテーションは、呼吸機能や血液ガス分析の改善より、自覚症状の緩和やADLの拡大を目的とされます。病態が落ち着いたら、リハビリの先生やDr、栄養士・薬剤師さんと相談してチーム医療として取り組まれることをお勧めします。
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インスピロンの酸素濃度

Q:気管切開をしている患者さんでインスピロンを使用しています。インスピロンは酸素吸入と同時に加湿もできますが、SpO2が上がらない場合に酸素量ではなく加湿量を上げるのはどうしてでしょうか?またインスピロンの管理や使用法など資料(できれば図付で)はありますか?
A:加湿をあげるというのは加温器の温度を上げるということですか?痰が固い場合はそれで痰が取れやすくなることはありますが直接的にSpO2をあげることはできません。適切な温度を超えるとむしろ気道熱傷などのリスクが出てきますよ。
SpO2をあげるには、やはり酸素流量を増やし、酸素濃度を上げるというのが適切だと思います。インスピロンの利点は、加湿と高流量の酸素が送れるために設定した酸素濃度(FiO2)が正確という2点です。高濃度のFiO2は送れるタイプではなく、FiO2=50〜60%程度が限界です。気管切開患者でそれ以上の濃度を期待するなら、ベンチレーターになってしまうと思います。
以下のサイト(西神戸医療センター麻酔科)でベンチュリーの所をご覧になればインスピロンのこともっと理解できますよ。それ以外にもベンチレーターなども優しく書かれていますのでみて見てください。
http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/lecture.html
A:インスピロンは酸素○リットル○%と現しますが、21%の酸素を含む空気と○リットルの酸素を混合して、○%の酸素が送気されていることになります。詳しくは上のサイトに図で説明されています。
酸素8リットル35%で使用した場合、21%の空気aリットルで、総流量をbリットルと考え、
8+a=b
8×1.0+0.21a=b×0.35の計算式で、実際に患者様に送気されている酸素量がわかります。
取説に各設定のガス流量の一覧があります。
もうひとつ、加湿の供給水量のグラフも掲載されています。
8リットル35%で、1時間約58ccの水が供給されますが、8リットル100%で27ccまでおちます。酸素の流量が多くて空気の混合量が多い(%が少ない)ほど、供給水量が多くなります。ヒーターを使用しない場合の量なので、実際は加温されてもっと加湿されていることになります。
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酸素流量計の恒圧式と大気圧式について

Q:当院ではアクアサームというインスピロンのようなものを使用しています。アクアサームを使用する場合は、酸素流量計を恒圧式のものにしなければならないのですが、恒圧式の酸素流量計の破裂事故を危惧して、アクアサーム以外には大気圧式の酸素流量計を使用することになっています。 インスピロンの場合は大気圧式の流量計をつけることができるのか、また大気圧式の酸素流量計を使用して酸素と加湿の両方が投与できる製品があるかなどの情報をいただければと思います。よろしくお願いします。
A:インスピロンの製造元である小林メディカルさんに聞いてみました。結論は、インスピロンに大気圧式の流量計は使用できますが、以下の理由で推奨はしていないそうです。
大気圧式流量計は、ガスの導入側に流量を制御する流量調整ツマミがあり、導入側で流量を制御する構造となっており、ガスの出口部に抵抗が加わるような例えばネブライザーや酸素濃度マスク(アキュロックスマスク)などを接続した場合には、フロートに影響が及び(フロートが上がらない)、目的とする正しい流量を得ることができないそうです。
恒圧式流量計は、ガスの出口側に流量調整ツマミがあり、常時ゲージ菅(フロートがある部分)キャップ内に圧力が加わる構造となっています。このため恒圧式の場合は流量計の出口側に径の細いチューブやネブライザーなど大きな抵抗を生じる医療機器が接続されても、フロートに影響を受けずらく正確な流量が得られるそうです。
しかし、流量調整ツマミを閉じていても、配管に接続されている限り、常にゲージ菅キャップには配管内圧(0.35〜0.45MPa)がかかっており、キャップにひび割れ等があると圧力でキャップが飛ぶというケースが起こったようです。なので使用していない場合は必ず配管からはずすように、またキャップに衝撃が加わるような落下や衝突を確認した場合は点検依頼を出すよう奨めておられます。
インスピロンやアクアサームは正確な酸素濃度が投与できるのが長所なので、恒圧式流量計を使用しているようです。
ベンチュリー機能があり、加湿ができる製品は残念ながら他は知りません。ごめんなさい。
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インスピロンの温度調整

Q:インスピロンについてなのですが、ヒーター調節について よくわかりません。どのように調節していったらいいのか、あと、温度調節についての必要性を教えてください。おねがいします。
A:インスピロンヒーターの取説に、37℃のネブライザー吸入をするためのグラフが掲載されています。患者からネブライザー容器までの距離が1メートルと1.5メートルの時の、各酸素流量とヒーターダイヤルの設定を見ることができます。例えばヒーターダイヤルを4.5、流量を6LPMに、酸素濃度を100%にすれば37℃になります。
ただ室温によっても違ってくるので、初期設定は夏季で3-4、冬季で4-5にダイヤルを合わせるのがよい見たいです。必ずマスクを自分の手にあててみて適温かどうか確認します。
なぜ温度調節が必要かの話に移ります。
普通私たちが鼻や口を介して吸入した空気は、例えば気温21℃、湿度50%の大気であっても、鼻腔、咽頭、喉頭を通過する間に徐々に加湿加温され、肺胞に達する時にほぼ温度37℃、相対湿度100%になります。これは気道粘膜の細胞や線毛運動が正常に機能を果たすために必要です。
インスピロンのように流量が多いと加湿が必要ですが、体温より低温の加湿では肺胞に達した時の温度は低温になります。
空気が含む水の量には限界があり、気温が高くなるほど多くなります。飽和水蒸気量の学習は下のサイトを参考にしてください。
http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/leccnt.html
加湿器で温度を37℃あげても、患者の口元や気管内チューブの先端で温度が下がれば蛇菅の中で余剰分が水滴となり、肺胞には運ばれません。なので蛇菅の長さによって変わってくるわけです。患者様の顔がミストだらけでも肺胞まで十分加湿されているとは限らないわけですね。
反対に患者の口元の温度が高すぎると、気道熱傷をきたす恐れがあります。
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インスピロンの流量と加湿

Q:インスピロン70%固定で、1Lまでさげていくという指示があるのですが、文献では、ヒーターは4L以上で使用し、加湿も4L以上で効果があるときいたのですが、4L以下にしても、インスピロンの効果はあるのでしょう?
A:インスピロンのネブライザー粒子の大きさは、1.0ミクロン〜2.5ミクロンです。フローメーターO2流量4LPM以上でないと発生しません。4LPM以下では酸素の供給はできますが、加湿はされません。
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Q:インスピロンは、Fio2%が低いほど加湿が必要なのでしょうか?インスピロンの不適応は、あるのでしょうか
A:インスピロンは酸素の流量が多くて空気の混合量が多い(%が少ない)ほど、供給水量が多くなります。8リットル35%で、1時間約58ccの水が供給されますが、8リットル100%で27ccまでおちます。取り扱い説明書に加湿の供給水量のグラフが掲載されています。
インスピロンの特徴は、加湿ができることと高流量の酸素が送れるために設定した酸素濃度が正確という2点です。適応外の症例として、肺水腫のように肺に水が溜まっている場合は過剰な加湿は必要ないと思われます。また4L以下の酸素療法でよい場合は加湿されませんし、流量も少ないのでインスピロン以外の酸素投与でよいと考えます。
A:グラフを目算で抜粋してみます。1-2ccの誤差はあると思います。
4L 6L 8L 10L 12L
35% 40cc 52cc 63cc 74cc 85cc
40% 38cc 46cc 53cc 62cc 70cc
50% 30cc 37cc 43cc 52cc 58cc
70% 20cc 27cc 32cc 39cc 45cc
100% 17cc 22cc 27cc 32cc 70%
取り扱い説明書は業者さんにお願いすればすぐに届けてくれますよ
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再膨張性肺水腫

Q:肺がん疑いの患者で、胸水が溜まってドレーンがはいってきましたが、Drが流出が多いとクランプしましたが、ドレーン挿入部より胸水が漏れてきました。開放するとまた一気に300mlでてきました。リークも認めます。XP上は、胸水のみ。補液もしています。また溜まりそうですが、肺水腫になるとのことで、その日はクランプしたままです。肺水腫になるのでしょうか?
A:経過から考えられるのは、再膨張性肺水腫という病態で、通常は1Lを超える胸水を急激に除去した場合にみられるようです。虚脱期間が長いほど、また虚脱率が高いほど、発生しやすくなります。虚脱時の虚脱肺への血流障害による血管内皮あるいは基底膜障害によるとされている、透過性亢進型肺水腫です。こうなるとステロイドや人工換気が必要となるようです。
こちらを参考にしてください。
http://www.gokuraku.net/umi/somatome/vs4.html
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PCVとVCV,PSVについて

Q:人工呼吸器で、重圧式と重量式どちらがどう利点、不利点があるのか教えてください。
プレッシャーサポートを設定してなければ、患者さんはしんどいものなのでしょうか?
A:VCV(従量式換気)は調節/補助換気時に、設定した換気量を送り、呼気に移行するタイプです。気道内圧に関係なく、一定の換気量を送り込むまでガスを送り続けるので、圧外傷をきたす恐れがあります。
PCV(従圧式換気)は調節/補助換気時に、最大吸気圧まで速やかに吸気を送り、設定された吸気時間内は圧を保持して呼気に移行するタイプです。圧外傷は防止できますが、気道抵抗の増大や、肺のコンプライアンスが低下すると1回換気量が減少します。メリットとして、?肺の膨らみが早い?不均等換気の是正?VCVと比較して低い気道内圧で同等の換気が得られる?吸気時間設定が可能です。
PSV(圧支持換気)は、患者の吸気努力や呼吸仕事量を減らします。SIMVのデマンド吸気時やCPAP時には気道内圧が低下しますが、PSVはこの時回路内が陽圧になるようにガスを送り内圧を保ちます。吸気の開始、吸気時間、吸気流量、換気量、すべて患者自らが決定する形をとるため、患者の呼吸パターンに同調しやすくなります。
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気管切開患者の食事時の注意

Q:気切患者で食事されている患者様の注意点教えてください
A:気管切開による嚥下への影響は?喉頭挙上が阻害される、?喉頭閉鎖時に声門下圧が維持できない、?喉頭・気管の咳嗽反射閾値が上昇する、?カニューレのカフが食道を圧迫する、があげられます。
上記のことから、むせや誤嚥を起こしやすい状態であることがわかります。
まずカフ上部の吸引ができるサイドチューブからの吸引量を観察し、唾液の誤嚥がないこととカフ圧を確認します。頚部前屈位をとり食物を1口食べてもらった後、咀嚼と「ゴックン」を促し、続いて「ハア」と声かけします。こうすることで嚥下することに意識が集中し、喉頭辺りの食物の停滞を防ぐことができます。数口摂取した後呼吸音とSPO2を確認します。気管内やサイドチューブからの吸引を行い誤嚥がないか確認します。
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下側肺障害

Q:寝たきりの患者さんで酸素飽和度が93%と軽度の低酸素血症です。どのような要因が考えられますか?又このような場合何を注意して観察すればいいですか?
A:たきりの方で肺炎等の所見がなく、なかなかSPO2が改善しない場合、下側肺障害が疑われます。
長期間背臥位でいると、重力の影響で背側荷重側肺に浸出液、気道内分泌、血液などが貯留し、荷重側(下側)肺障害を起こしやすくなります。
下側の肺は体圧で潰され、上肺は拡張しやすくなります。しかし血流は下側の肺野により多く流れます。血流の多い下側肺に痰が溜まり、ガス交換が上手に行われないと換気血流不均衡の状態になります。
こういうケースは腹臥位療法などの体位ドレナージやスクイージングで改善することができます。
下を参考にしてください。
http://kei.dproj.or.jp/lib/haitan/haitan2.htm
http://www.hospital.kasai.hyogo.jp/kango/02_fukugai.htm
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ジャクソンリースの使い方

Q:ジャクソンリースの使い方(手順)が載ってるサイトか文献があったら教えてください。
なかなか探してもなくて・・・。
A:の万有製薬のサイトで、ジャクソンリースの使い方が掲載されているビデオを貸してくれます。
http://www.banyu.co.jp/public/vlib/order/bn-5.html
看護雑誌では「看護技術2005年8月号」に掲載されています。
http://web.infoweb.ne.jp/medical-friend/magazine/k-gijutu/gi2005/gi-0508.htm
下のサイトはジャクソンリースとバックバルブマスクの違いが記入されています。
http://oshiete1.goo.ne.jp/kotaeru.php3?Q=854606
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SpO2の数値の意味

Q:酸素2?投与中で酸素飽和度が一日目98%2日目100%であれば呼吸状態は改善しつつあると判断してもよいのでしょうか?肺炎で酸素飽和度が低下するのはなぜですか?
A:経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)は、 血液にどの程度酸素が含まれているかを示します。
言葉の意味はSはSaturation(飽和)、pはPulse(脈)、02は酸素のことです。動脈血酸素飽和度は通常97〜100%です。
従ってりかさんのケースは、呼吸状態が改善しつつあると考えてよいと思います。
パルスオキシメーターの原理は以下を
http://www.jomon.ne.jp/~takeuchi/QQ/9komoku/spo2.html
PaO2とSpO2の関係は以下を参照して下さい。
http://www.myclinic.ne.jp/imobile/contents/medicalinfo/top_respiratory/home/word_lib/03_jan_tp05.html
肺におけるガス交換は、肺胞内のO2が肺胞を取り囲む毛細血管内へ移動して行われ、この工程は拡散と呼ばれます。
肺炎などにより、部屋の中(肺胞)と外(血中)を区切る網戸(肺胞壁)が水にぬれて目詰まりしたり、部屋の中が水や膿でいっぱいになったり、空気の通り道(肺胞道などの気道)がつまり部屋が押しつぶされたりすると、酸素の拡散は少なくなります。
http://medt00lz.s59.xrea.com/kokyuukannri/node14.html
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体位によるSpO2の変動

Q:体位によってSPO2が変動する患者様がいらっしゃるのですがどうしてでしょうか?
左側臥位だと普通ですが、右側臥位だと下がるのですが
A:その患者様は右肺に痰や胸水の貯留、または無気肺はないでしょうか。1番考えられるのか換気血流のミスマッチです。
肺におけるガス交換は、肺胞内のO2が肺胞を取り囲む毛細血管内へ移動して行われ、この工程は拡散と呼ばれます。これは十分空気で膨らんだ肺胞と十分な血流のある肺動脈があって成り立ちます。
肺は、多くの肺胞から成り立っており、換気の良い肺胞に、より多くの血流が流れるよう、自己調節を行っています。つまり肺炎や痰づまりなどで肺の局所の換気が悪くなった場合、低酸素反応性にその肺胞への血流は低下し、もっと換気の良い肺胞に、多くの血流を流すように調整されるわけです。 しかしそれは完全なものではなく重力の関係で下になった方の血流が多くなります。
もともと肺は上下に長い臓器であるため、静水圧が肺尖部と底部では異なります。底部のほうが静水圧が高いために血管が伸展して抵抗が減少し、その結果として血流量が多くなります。したがって換気血流比は肺尖部よりも肺底部の方が低くなるわけです。正常な人でも肺尖部は132あるPO2が肺底部では89まで下がります。このことから側臥位でも下になった方の血流がよくなるのはわかると思います。
もし右肺に病変があって右側臥位にしたとしたら、血流はよくても肺胞に十分な酸素が到達していないので血液中の酸素濃度は下がることになります。反対に左肺は十分酸素を含んでいても上にあることで血流が悪く、十分な拡散ができないわけです。
以下を参考にして下さい。
http://medt00lz.s59.xrea.com/kokyuukannri/node14.html
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ピークフローの指導

Q:無気肺の患者にピークフローの指示がでました。どのように指導したらいいですか。
A:呼吸訓練において、吸気努力を視覚的にフィードバックし、患者に呼吸訓練への動機づけを行う器具の総称をインセンティブスパイロメトリー(IS)と言います。ISには吸気容量を増大させるタイプの容量型と吸気流量を増大させる流量型に分けられます。
ピークフローは呼気の速さを視覚的に示すもので流量型に分類され、主に気管支喘息のコントロールの指標をみるために使用します。
http://www.takara-online.co.jp/medical/asthma/peakflowQa.htm
無気肺の治療には容量型を利用して深呼吸で肺容量を増加させる練習をしてもらう方が効果的であると言われています。
ISの実施方法
  1. 設定された吸気容量、吸気流量まで吸気努力を行う。
  2. 最低でも3秒間保持し、ゆっくり呼出する。
  3. 無気肺の予防・治療には1セッション5-10回の深呼吸を繰り返す。
  4. 覚醒時、1時間毎に1セッションを繰り返す(1日計約100回が目安)
  5. 段階的に吸気容量、流量を漸増する。
  6. 重症例では疲労などの症状を考慮し、回数・頻度を調整する
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酸素濃度

Q:酸素投与時、ローフローシステムで酸素6L時、マスクとカニューラを選択する場合どちらが効果的にFIO2をあげることが出来ますか
A:酸素6Lでは、両者とも40-50%の吸入気の酸素濃度(FIO2)が期待できます。しかし鼻カニューラでは、FIO2は呼吸パターンや一回換気量などによって大きく変化し鼻閉や口呼吸の場合には期待した効果が得られない場合があります。また、流量が多いと鼻腔の不快感が現れます。
http://www.aikoukai.or.jp/kokyu/Q&A.htm
やはり流量による期待酸素濃度をきちんと把握して、酸素投与法を変更していくのがベストだと思います。
http://www.tokai-med.ac.jp/kougaku/student/s043059/presen/img1.html
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アテレク

Q:アテレクとは何を意味する言葉なのでしょうか?
A:athelectasis:アテレクターシス=無気肺のことだと思います。
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インスピロンの流量と酸素濃度

Q:インスピロンで、酸素濃度を上げてから流量を上げる先生と流量から上げる先生がいます。どちらが正しいのですか?
A:インスピロンは、高流量の空気を酸素と同時に投与することにより、患者の呼吸状態に関係なく一定のFIO2を保つことができます。○リットル○%の意味は、21%の酸素を含む空気と○リットルの100%酸素を混合して、○%の濃度の酸素が送気されていることになります。
ベンチュリーマスクの原理は下のサイトを参考にしてください。
http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/vntr/vntr.htm
酸素濃度を100%にあげると、流量が少なくなります。ベンチュリーマスクで再呼吸を防止するには毎分20-30L以上の流量が必要とされています。O2フローメーターは15L/分が最高なので、残りの5-15Lは21%の酸素を含んだ空気をマスクの穴もしくは隙間から吸うことになるので、15L100%で投与したとしても60%くらいの酸素投与しか望めません。
これが15L50%になると40.9L、15L70%で24.2Lのトータルガス量になります。これがインスピロンの限界です。インスピロンのパンフレットに、トータル流量の早見表が掲載されているので参考にしてください。
酸素濃度をあげてから流量を上げるというのは、計算しやすいのかもしれませんが、流量がなければ意味をなさないことを考えるとどちらが正しいということはないと思います。
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気切カニューレ

Q:気切についてなんですが、ボーカレードがついているのとついていないのでは、何が違いますか?また、適応の条件はなんですか?それから、カフがあるのとないのとでは、どのような違いがありますか?また、適応の条件はなんですか?気切の抜去の条件と方法もおしえてください。おねがいします。
A:ボーカレイドはPortex社のカフ上側に開口するサイドラインチューブ付カニューレの商品名です。
カフ上部の吸引ポートシステムは、VAP(人工呼吸器関連肺炎)の発症を減少させたという報告があります。これはVAPの1番の原因が口腔内、鼻腔内分泌物、胃内容物や胃管を介した細菌が気管内チューブのカフ周囲から下気道に流入することによるからです。
またこのポートに酸素を流して、発声できるようにすることもできます。
当院は、VAP予防のために挿管チューブも気切カニューレもカフ上部の吸引ポート付きのものを採用しています。
カフの目的は?確実な気道確保と安全?陽圧換気の際のガス漏れ防止?口腔咽頭からの誤嚥防止?胃内容物の誤嚥防止 です。
しかしカフ圧をきちんと管理しないと、気道粘膜を傷つけるおそれがあります。
小児の場合は、気道が輪状軟骨部で生理的に狭窄していることや、気管組織が細くて弱く容易に浮腫をきたしやすいため、カフなしの細い径のものを使用します。そのために体位によってチューブの位置が大きく動いて、事故抜管や片肺挿管になりやすいので注意が必要です。
気管カニューレ抜去条件は?分泌物が少ない?酸素化が十分である?気道確保ができる?呼吸数や血液ガスなどの指標の満足 があげられます。
抜去の方法は、吸引後、カフ内のエアーを完全に抜き、角度に気をつけて静かにカニューレを引きます。抜去後気管支のスパスムなどで、呼吸状態が急激に悪化することも考えられるので再挿入の準備をしておくことも大切です。
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吸引ポート付カニューレとカフ圧

Q:吸引ポートがついていないので、カフを抜いたまま、サクションをして、カフ上部の唾液などを除去するといわれたのですが、これは、唾液などを気管におとしてしまうことにはならないですか?この患者様は、食事をしていて、むせこみなどはほとんどありません。それでも、吸引ポートがあるカニューレのほうがいいですか?
カフは、耳たぶくらいとききました。4ccで管理していますが、このくらいでいいのでしょうか?カフ管理での注意点はなんですか?確認なんですが、カフつきではないものは、口腔内や胃内容物のごえん、ガス漏れ、事故抜管の危険性が高いということですか?それから、カフなしのを使用しているとうことは、気道が弱いということなのでしょうか?その患者さまは、高齢でミニトラックを使用していました。
A:気管内挿管や気管切開している患者様は、誤嚥しやすい環境にあります。むせがなくても、気づかない間に少しずつカフ上部に唾液等が貯留するのは仕方がないことです。またカフはあってもすりぬけて気道に垂れ込みがみられることもわかっています。
カフを抜いた状態でサクションをかけても、気管内に落下してしまいすべては取りきれないと思います。
カフ圧はカフ内圧測定器を用いて測定する必要があります。気管壁の粘膜下の血流圧は25-35mmHgであり、それよりカフ内圧が高くなると気管粘膜は虚血状態となり、壊死や潰瘍形成などを引き起こします。なのでカフ圧計を用いて22mmHg以下となるようカフ圧を調整します。
カフ付きでないカニューレのデメリットの理解はそれでよいと思います。
ミニトラックは経皮的気管穿刺針のひとつで、排痰に必要な最小限度の吸引ラインの確保として、痰による窒息など比較的緊急非難的に使用されます。ミニトラックから吸引できることで呼吸状態が安定しているのなら、気管切開してカニューレを入れる必要がすぐにはないと考えておられるのではないでしょうか。
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人工呼吸中のネブライザー

Q:人工呼吸中のネブライザーって効果あるんですか?
A:人工呼吸器のネブライザーは、粘調で容易に吸引できない痰が吸引可能になることや、肺音に乾性ラ音がある場合の消失に効果があるとされています。しかしその根拠は必ずしも明確ではありません。
ジェットネブライザーで作られるエアロゾルは、人工呼吸器の種類によると思いますが、比較的サイズが大きく、末梢気道まで届きにくいと言われています。細気管支には3-5μm、肺胞には0.8−3μm程度で到達し沈着します。0.5μm以下では呼気ガスと伴に呼出されてしまいます。
また、蛇管内の発露がネブライザー内に溜まるなど、細菌汚染による気道感染の原因になるとも言われています。
最近では、薬剤を定期投与できる定量噴霧式吸入器(MDI)が、気道へのエアロゾル投与法で最も優れていると言われており、人工呼吸器にMDIを装着して使用できる器具が販売されています。
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人工鼻と加温加湿器

Q:私の施設では【人工鼻】と【加温加湿器(もちろんネブライザー付き)】の使い分けを行って管理しています。どれを選ぶかという基準がこれといってはっきりしていない現状で、『痰が硬い感じがする・・』、『痰が吸引しづらい・・』というそのスタッフの主観的な理由で加温加湿器でネブライザーを選ぶスタッフが増えてきているように思えています。自分自身、上記のようなことがあった時に、いろいろな情報を分析してほしいな・・と思っています。加温加湿器でのネブライザーがいけないとは言いませんが、そうしたときの実際の効果や細菌感染などについてなど、よしはらさんからコメントしてもらったことなどについてなどもっと考えているのかな・・という疑問があったので投稿させてもらいました。もし良ければ、よしはらさんの施設での人工呼吸器の回路についてどのように行っているのか教えてもらえたらうれしいのですが・・長文になって申し訳ありません・・
A:当院ではVAP(人工呼吸器関連肺炎)の予防のために、基本的に人工鼻を使用し、閉鎖式の吸引システムを使用して回路を閉鎖することで、回路の定期的交換はしておりません。
ただし、以下の場合は加湿器を使用し、回路を週に1回交換しています。
1.肉眼的に人工鼻に痰が付着していて、交換する頻度が頻回の場合
2.気道内圧が人工鼻をはずしている状態よりあきらかに高い場合
3.セデーションの効果が乏しく、呼吸困難を訴える時
4.脱水など人工鼻の加湿では足りず、ネブライザーの使用が必要な時
この場合も加湿器をまず使用し、ネブライザーは回路内の発露が逆流し細菌感染の危険が高くなるので原則的に使用していません。喘息の重責などの時はMDIを使用しています。
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人工鼻とVAP予防

Q:申し訳ないですがあと2つ質問があります。まず、?ネブライザーは原則的に使用していないということは、ネブライザーの回路も接続していないということになりますか??人工鼻を使用した方がVAP予防になるというのはエビデンスがあるのでしょうか?質問ばかりですいませんです・・・
A:ネブライザーの回路は接続していません。ウォータートラップもないので、回路はいたってシンプルです。
人工鼻自体は、加温加湿器とのVAP予防の有意さは確認されていません。
VAPの最大の原因は、気管内チューブのカフをすり抜けていく口腔内分泌物の流れ込みだとされています。なので1番の予防は口腔ケアになりますが、加温加湿器の使用は人工呼吸回路内に水滴が貯留し、そこに起炎菌が繁殖して気管内への垂れ込みや吸入の可能性があります。ネブライザーを使用すると薬液吸入時に人工呼吸器回路は開放され、医療者が手で触れる機会は増えて、細菌感染の危険性は高くなります。
細菌の侵入によるVAP予防は、清潔な取り扱いと不必要な人工呼吸器回路の開放を避けることが重要です。
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カフ圧ともれ

Q:気管切開をしている患者さんのカニューレや経口挿管されている患者さんのカフ管理で、どうしてもエアーが漏れてしまい高い圧で管理しないといけないケースがあります。しかし、粘膜の壊死のことを考えると『仕方がない』では済ませられないように思えるのですが・・もし良い対処方法などがあれば、教えてほしいです
A:気管壁の粘膜血管内圧は25〜35mmHgであり、カフ内圧の高低により気道粘膜の虚血や壊死、気道内圧や換気量の低下、誤嚥などを起こすことがあるため、定期的にカフ内圧を測定し、適正なカフ内圧15-22mmHg(体型などにより異なる場合がある)を維持します。
普通はカフ圧計を用いて、適切な圧に達しても換気量が維持できない場合は、カフの損傷が考えられるため、交換が必要となります。
気管の細さは一定ではないし、頚部の向きのよっても変化しますので、挿管チューブや気切カニューレの長さを調整するのもひとつの手立てだと思います。
気管カニューレは低圧(自動カフ圧調整システム付き)のものがおすすめです。低圧カフならば、咳嗽反射時の気管のれん縮などでも自動調整します。
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喘鳴とラ音

Q:喘鳴とヒュー音というのは、同時に出現しますか
A:聴診上での呼吸音でしょうか?
喘鳴は笛音(wheeze)として(呼気の方が吸気より明瞭)気道の狭窄部を空気が通過するときに生じる連続性の高調な「ヒューヒュー」「ピーピー」という音で表現します。気管支喘息患者に特徴的なラ音とされています。
喘息以外でも肺気腫や慢性気管支炎などの閉塞性疾患で呼気時にしばしば聞くことができます。
↓を参考にしてください。
http://www.medic.mie-u.ac.jp/student/hai01.html
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超音波ネブライザーの薬剤

Q:以前に『人工呼吸中の吸入の効果』について投稿させてもらいました。今回は薬液についてお願いします。
チラッと噂で聞いたのですが、気管支拡張剤は効果がある・・とされているけど、ビソルボン(去痰剤)は効果が無いと耳にしたのですが、実際どうなのでしょうか・・よろしくお願いします
A:喀痰溶解剤は気道粘膜からの分泌を促進し、あるいは喀痰を溶解することにより喀痰を容易にするものです。
ジェットネブライザーは40〜60μm、超音波ネブライザーは5〜10μm前後の薬剤の粒子を生じます。大きな粒子では咽頭や喉頭などの上気道に到達し、細かい粒子は抹消気管支に到着します。超音波ネブライザーは1〜5μmのより微細な粒子にして吸入させるので、肺胞まで到着させることができる反面、気管支レベルへの薬剤の沈着は少ない可能性があります。
そもそも自発吸入での噴霧投与による薬剤到達率が15%前後とされる中、人工呼吸中のネブライザー療法は回路やチューブへの薬剤沈着が大きく、到達率は2〜3%程度であると言われています。
前述しましたようにネブライザーは感染の危険性があるので、吸入はβ刺激剤や抗コリン剤、ステロイド剤のMDIのほうが望ましいと考えます。
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吸入の到達度とMDI

Q:よしはらさん返信有難うございます。私も同意見です。しかし、いろいろ調べていく中で、また新しい疑問も出てきました。?薬液が肺胞まで到達しないといけないのか・・?なぜMDIの方が効果的とされているのか・・MDIでも回路内やチューブへの薬液付着はあると思うのですが・・忙しい中大変だとは思いますが、よしはらさん、他みなさんのご意見を聞かせてください
A:ビソルボンですか、何故必要なのでしょうか。痰が硬いなら加湿を調整しましょう。ジェットネブライザーでビソルボンを吸入させて気管支に付着させて効果が期待できるでしょうか、どうしても使用したいなら静注しましょう。
喘息やCOPDでは気管支拡張剤は効果が期待できます。ただ人口呼吸管理では回路を開放しない流れになりつつあります。ネブライザーは注入する際どうしても開放してしまいますね。金銭的な問題が解決できるなら、トラックケア+MDIスペーサー+人口鼻がベストではないでしょうか。MDIなら長期管理の場合ステロイド吸入も使用できますしね。(RTT)
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Q:以前から現在まで去痰薬(ビソルボン)を人工呼吸器のネブライザーで使用するのは、当たり前に行われています。もちろん静注でも併用します。ジェットネブライザーでビソルボンを吸入してなぜ効果がないのか・・というところで疑問を抱いています。その辺について御意見を聞かせてください
A:難しいですね。他にも人工呼吸中の吸入について論議されている掲示板をみつけました。ここで紹介されているサイトにMDIの有効性について記載されています。
http://bbs2.on.kidd.jp/?0201/1346
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気管支喘息の治療

Q:ネオフィリン250mgを生食100mlにといてm毎日 2回長期間投与していますが、気管支喘息がなかなか改善されません。ネオフィリンの長期投与は有効なのでしょうか?ゼイメイ増強時は、吸入やボスミン0.2ccを皮下注施行し、一時的にはおさまっています。気管支喘息の有効な治療法、看護をおしえてください。
A:気管支喘息は、不十分な治療で発作をだらだらと遷延させると、かえって気道過敏性を亢進させ、症状の増悪につながるので、一度の発作は一度できちんとコントロ−ルすることが重要です。
ネオフィリンの1日2回投与法が効果がない場合は、持続点滴に切り替えます。ネオフィリン250mgを5〜7時間でで点滴し、血中テオフィリン濃度が10〜20μg/mL(ただし最大限の薬効を得るには15〜20μg/mL)になるよう血中濃度をモニターし、中毒症状の出現で中止します。
また抗炎症作用のあるステロイド剤の静脈注射を、中等症以上の症例に使用します。ハイドロコーチゾン100mgまたはメチルプレドニゾロン20〜60mgの6時間毎の比較的少量静注が推奨されています。しかし必要な場合にはためらうことなく積極的に使用すべきです。
喘息予防・管理ガイドラインにおける段階的治療法を参考にしてください 
http://www.nasal-allergy.net/top/gaku_i/temp/36-37.html
その他の治療はこちらを
http://www.nms.co.jp/QQ/zensoku.html
看護はこちらを参考にしてください。
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A16/
気管支喘息は、予防的治療が重要です。β刺激剤、抗コリン剤、吸入用ステロイド、抗アレルギ−剤など吸入内服治療が適切であれば発作のコントロールはできます。
↓には治療薬の詳細が記載されています。
http://www.stlab.jp/asthma/kusuri.htm
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気管支喘息と栄養

Q:この患者様なのですが、ネオフィリンを続けていますが、ゼイメイがおさまらず、このネオフィリン混注の生食の中にクレイトンも混ぜて、DIV施行しました。ネオフィリンとクレイトンを混ぜるというのは、問題ないのでしょうか?また、この方は PEGより栄養を施行していますが、ぜいめいがひどくて、休むことがたびたびあります。栄養は可能なかぎりは続けたほうがいいのでしょうか?また、PEGや鼻からの栄養適応についてもおしえてください
A:ネオフィリンは緩衝性が強く、多剤を本剤のPHに近づける性質があるそうです。しかしクレイトンの「併用注意」の薬品名にはアミノフィリンはないので、混注は問題ないと思われます。
http://www.ps.toyaku.ac.jp/welgunde/drug/ViewXml.do?style=packins&yjcode=2452402A1036&scope=all
栄養は少量、例えばブドウ糖だけでも続行するほうが、腸管機能の維持のためによいとされています。過去ログ周術期看護の「絶食の害」を参考にしてください。
確かに栄養を行くと横隔膜が上がり、呼吸がしんどくなるかもしれませんが、喘息発作はエネルギーを消費するので、高い栄養が必要となります。難しいですね。
経管栄養の適応は一般的なものでよいでしょうか?↓のサイトがわかりやすいと思います。
http://www.otsuka.co.jp/prod1/kojo/pallette/v20/v20p03.pdf#search=
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胸水の原因

Q:胸水の原因を教えてください
A:胸水は壁側胸膜で産生され、壁側胸膜から胸膜腔に入り、壁側胸膜のリンパ系を介して吸収されると考えられています。血管透過性の増大、静水圧の上昇、血漿膠質浸透圧(血管内のたんぱく質による浸透圧で血管内に水を引き込む方向に働く力)の低下などが起こると、胸水が増加します。
胸水の種類は漏出液と滲出液のふたつに分けられます。
漏出性は非炎症性のもので、血管透過性は正常でも、血管内のたんぱく質濃度が低下すると、水分が血管外に漏れ出すことを言います。血漿膠質浸透圧の低下や毛細血管内圧の上昇を招き、胸水が貯留します。うっ血性心不全や肝硬変、ネフローゼ症候群、肺血栓塞栓症がこれにあたります。
滲出性は、胸膜の炎症などで血管透過性の亢進やリンパ液の産生過剰が起こると、血管内のたんぱく質などが、血管外へ滲み出て胸水が貯留します。結核性や癌性の胸膜炎、外傷によるものがこれにあたります。
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誤嚥性肺炎

Q:高齢者で、24時間IVHをしており、寝たきりの肺炎の原因と看護・治療をおしえてください。経口や、経管栄養はいっさい行っていません。
A:寝たきりの方の肺炎の原因は、誤嚥性肺炎が一番多いと思います。
特に経口摂取をしていないと、唾液の自浄作用がなくなり、嚥下機能も落ちているので、口腔内の細菌が唾液とともに誤嚥されます。また消化液の分泌機能も落ち、胃内の細菌も逆流して誤嚥すると言われています。
一方で、寝たきりの方は肺側に痰が溜まりやすくなっています。
呼吸器看護の「下側肺障害」を参考にしてください。
一般的な肺炎の看護は↓を参考にして下さい。
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A40/
腹臥位療法が予防に有効です。
http://www.hospital.kasai.hyogo.jp/kango/02_fukugai.htm
肺理学療法は↓を参考にして下さい。
http://kei.dproj.or.jp/lib/haitan/haitan3.htm
口腔ケアも予防の一貫として全国的に取り組まれています。
http://ocmedical.jp/
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気切カニューレ抜去後の処置

Q:気管切開した患者さまで、スピーチカニュレ挿入中だったのですが、抜去しました。まだ、痰の噴出しがあり、テガダームでおおっていますが、穴を何かで覆うというのは 大丈夫なのでしょうか?
A:テガダームで覆うこと自体は、痰による窒息や呼吸不全の心配がない限り大丈夫だと思います。ただし、何で保護しても気切部ろう孔の縮小の速度は大差はないと思われます。
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Q:テガダームで痰を覆うのは、痰の噴出しが多いからなのですが、一般的には、気切抜去後は、何かでおおったりするのでしょうか?抜去後の穴の対応がよくわかりません。おねがいします。またこの患者様は痰が多いのですが、通常、痰がおおくても抜去しても大丈夫なのでしょうか?スピーチカニュレ使用していて、本当は、レティナに変更してから 抜く予定でしたが、患者様がじこばっきょしてしまったため、そのまま抜いて 様子をみようということになりました。段階をふんで小さいもに変更して、抜くほうがいいのでしょうか?
気切抜去後の穴の処置はどうのうにしたらいいですか?消毒は必要なんでしょうか?洗浄だけでもいいとうこともきいたことがあります。現在は、イソジンで消毒し、テガダームはっていますが、改善されません。
A:カニューレ抜去後の処置は、洗浄とガーゼ保護のみでよいと思います。この場合のガーゼ保護は、落下菌の混入と乾燥を防ぐ目的で、傷の処置としてではありません。
過去ログ看護技術の「気管切開患者のカニューレ抜去後の処置」を参考にしてください。
カニューレは小さいものに変更する必要はなく、自然にろう孔の縮小を待てばよいと思います。
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Q:処置として、消毒は必要なく、洗浄だけで良いことはわかりましたが、どのようにして洗浄したらいいのでしょうか?穴をふさぎながら、周りを洗浄するということですか?それから、カニューレの種類はいろいろありますが、それぞれの適応についておしえてください。
A:誤解を招いてしまってごめんなさい。通常の洗浄はやはり気管内に入りそうで恐いですね。当院はCVカテーテルや術後の処置もそうですが、清潔なガーゼに生食を含ませて、やさしく清拭しています。
カニューレの種類はここが参考になると思います。
http://homepage1.nifty.com/jibiaka50/kikankanyu-resyurui.htm
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気管切開と誤嚥

Q:この気切の患者様は、痰の噴出しも多くありますが、食事のとき むせるとともに、ご飯が穴からでてきたりもします。これはどういうことなのでしょうか?こういう場合、カニューレは挿入したほうがいいのでしょうか?また、誤嚥の可能性は、穴があいている状態と、カニューレ挿入と、どちらが高いのでしょうか?
A:気管切開部から食事が出てくるということは、誤嚥をしているということになります。もし気管切開部を閉じてしまえば、肺炎の原因になると思われます。
気管切開の嚥下への影響は、No751に記入してあるので参考にしてください。
カニューレのカフがあれば大きなものを誤嚥して窒息するということはないと思いますが、目に見えない垂れ込みはあるので、カフ上部に溜まっているとしたら、肺炎を起こすきっかけになります
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肺のう胞

Q:肺のうほうについて教えて下さい
A:肺のう胞は、その人の体質的な因子に加えて、喫煙や大気汚染などの環境因子が原因となり肺胞隔壁の破壊、融合、拡張などにより肺内にのう胞(袋)が形成される病体です。
それ自体は良性のもので特に治療の必要はありませんが、大きくなると袋が破れて自然気胸となる危険性もあり、治療の対象となることもあります。自然気胸の原因となるのう胞には2種類あり、ブラとは気腫性のう胞、ブレブとは肺胸膜のう胞の事を言います。
ほとんどの人は喫煙をしており、喫煙が悪化の誘因となっているようです
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肺高血圧と肺性心

Q:肺動脈が拡張するとどういった症状がおこりますか
A:肺動脈の拡張は肺の疾患により二次性に起こるほうが多いと思います。代表疾患は肺高血圧症です。肺高血圧は進行すると肺性心になります。
肺性心はかなり進行するまで、無症状であることがほとんどです。症状は肺高血圧症と同じで、激しい運動をした際の息切れ、めまい、疲労感、胸痛です。脚の浮腫や段階的に悪化する息切れなど、心不全の症状がみられます。
肺高血圧については↓を
http://xakimich.hp.infoseek.co.jp/respiratory/node5.html#SECTION00510000000000000000
http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/print/sec04/ch054/ch054a.html
肺循環は↓の図を参照してください。
http://pah.jp/pah/index.html
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肺がんの症状

blank">http://kei.dproj.or.jp/lib/haitan/haitan4.htm
http://kochi.cool.ne.jp/cfnews/honyaku/kidou.html
 スクイージングは↓を参考にして下さい。
http://kei.dproj.or.jp/lib/haitan/haitan3.htm
http://www.geocities.jp/ncn31_31/symptom.htm
Q:こんにちは。肺がんの患者さまで、骨髄抑制が強く、ケモができないということはどういうことなのでしょうか?また、脳と副腎への転移がみとめられています。最近は、血尿がみられるようになってきてますが、これはどのようなことが考えれれますか?おねがいします。
A:造血細胞は抗がん剤に対する感受性が高いため、抗がん剤による化学療法中の骨髄抑制は必発です。白血球減少は,多くの抗がん剤で投与量規定因子となり,好中球の減少による易感染性が問題となります。
しずさんのケースは過去の化学療法を受けておられ、骨髄抑制が出現したのでこれ以上の化学療法(抗がん剤治療)ができないということではないでしょうか。
血尿は、副腎へのがんの転移があるならば、腎臓まで浸潤していることが1番に疑われると思います。
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Q:回答ありがとうございました。このような患者様の観察項目や、看護はどうしたらいいですか?
A:↓を参考にしてください。
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A05/
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間質性肺炎のステロイドパルス療法と糖尿病

Q:いつもありがとうございます。間質性肺炎の患者さんでステロイドの大量投与している方がいるのですが、高血糖になってしまいました。ベースにDMはありません。ステロイドのせいでしょうか?それから、間質性肺炎についてもおしえてください。
A:ふくさんのおっしゃるとおり、このケースの高血糖の原因はステロイドパルスによる可能性が高いと思います。
糖尿病発症機序として、ステロイド(糖質コルチコイド)による肝臓における糖新生亢進作用や、末梢組織におけるインスリン抵抗性が考えられています。また膵β細胞におけるインスリン分泌抑制作用も可能性としてあげられます。ステロイドが血糖を上昇させるのは投与後2〜3時間後で、約5〜8時間後に最高となるようです。
パルス療法の説明と副作用の一覧が↓にあります。
http://ipf-info.hp.infoseek.co.jp/treatments.htm
間質性肺炎については↓を参考にしてください。
http://ipf-info.hp.infoseek.co.jp/what_is_IIP.htm
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喘鳴の治療

Q:はじめ、心不全ということでしたが、誤嚥性肺炎との診断で絶食となりました。喘鳴がすごく苦しそうです。喘息のようなので、ステロイドの100mgivしましたが無効。絶食のため栄養も気になりますが・・衰えていきます・・喘鳴が強い患者さんにどうしたら楽になるのでしょうか?
A:喘鳴とは、狭い気管を通る空気によって作られる口笛のような高い音のことです。気管支喘息は、各種の刺激に対する気道の反応性の亢進によって気管が攣縮し、気道狭窄を招くことが主な病態ですが、誤嚥性肺炎は気管支粘膜の浮腫、気道内の粘液貯留による気道の狭窄が起こり喘鳴は起こります。
誤嚥性肺炎は、抗生剤が根本的治療の第一選択になります。喘鳴に対しては、気管支を拡張させることが重要なので、気管支喘息のガイドラインにそって治療を実施すればよいと思います。
過去ログ「呼吸器看護」の「気管支喘息の治療」を参考にして下さい。
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気胸と換気血流比

Q:換気血流比のミスマッチで、健側を下にした体位が、無気肺等に有効とのことですが、その原理は、気胸においても同じですか?
A:換気血流比とは換気と血流の分布の一致性を表す指標で、1に近ければ理想的で、正常の比はO.8です。換気のある部位に血流がなかったり,血流がある部位に換気がなかったりすると,低酸素血症を生じます。気胸は、肺の一部が何らかの原因で破れて、胸腔の中に肺から空気がもれて肺が縮んでしまう病気です。血流のある部位に換気がないことになります。すなわち気胸の低酸素の原因は、換気血流不均衡にあります。なので健側を血流の多い下にした体位が酸素化には有効です。
 低酸素の原因は↓を参考にして下さい。
http://medt00lz.s59.xrea.com/kokyuukannri/node14.html
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胸腔ドレーンについて

Q:アスピレーションキットとトロッカーの違いは何なんでしょう?またどちらかには逆流防止弁がついているといわれましたが、アスピレーションキットでよいのでしょうか?教えていただきたいです。また、持続吸引のメラとハマの違いもしりたいです。
A:普通のトロッカーカテーテルとトロッカーアスピレーションキットの違いは、やはりアスピレーションキットに一方弁が付属していることだと思います。一方弁の近くに三方活栓が取り付けられるようになっているので、シリンジで積極的に吸引することができます。アスピレーションバルブをはずすことで、普通のトロッカカテーテルのように自然排液にすることもできます。
 ふつうのトロッカは8-32Frまでありますが、アスピレーションキットは12Fr前後なので、当院では気胸の場合はアスピレーションキットを優先的に使用し、血胸や膿胸時はトロッカを使用しています。
http://www.sherwood.co.jp/modules/products/index.php?id=8&tmid=2
 メラサキュームは、バーグラフで吸引圧を表示し、吸引・休止時間をデジタルで設定できます。器械と患者の間でリークが発生した場合や過剰吸引時にアラームで知らせてくれます。吸引圧は50cmH2Oまでです。
 ハマ・サーボドレインは、マイクロコンピューターで吸引圧を制御できる吸引装置です。胸腔モードと消化器モードがあり、消化器モードでは、?3〜-99cmH2Oの吸引が可能です。消化器術後の減圧やイレウス管などの間歇的吸引にも使用できます。設定変更時自動的にロックされ誤作動防止できます。また高陰圧・リークでのアラーム機能やバッテリー機能もあります。水を使用しないので静かです。
http://www.hama-med.co.jp/Fjisha.htm
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無気肺時の肺理学療法

Q:無気肺に効果的な肺理学療法について教えてください。お願いします。
A:無気肺は、痰が気管支を閉塞させ、肺胞が虚脱していることをいいます。無気肺に対する肺理学療法は、痰の移動を促進させエアーエントリーをはかる手技が重要です。重力を利用した体位排痰法に加え、バックによる加圧換気を行いながら、呼気流速を増加させるためのスクイージングを行います。スプリンギングやハッフィングも有効です。
http://www.nursing-gakken.com/pdf/ns09_01.pdf#search=
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胸膜中皮腫の看護

Q:実習で、悪性胸膜中皮腫と胸膜炎になって現在は、化学療法と、デュロテップパッチやオプソなどで疼痛緩和をしている患者さんを受け持つ事になったんですが、患者さんは入浴、排泄、歩行、食事とも自立していてフリーの方です。これから患者さんにどんな援助をしていいのかわからないのでアドバイスをいただけたらと思います。
A:ADLが自立している患者様の場合は、具体的に直接援助しにくいですね。
 今の状態であれば、疼痛コントロールと化学療法の副作用チェックが主な援助になると思います。
 フェイススケールなどの疼痛の評価と看護は↓を
http://www.cancer-pain.net/pain/cp_pa3.html
http://jpap.jp/gen/media/cont08.html
 化学療法の看護は↓を
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/I/I27/
 肺がんの看護も参考になると思います。
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A05/
 治療は↓を参考にして下さい。
http://www.akiba.gr.jp/tcp/mes-dr2004.6(2).htm
 過去ログ「悪性疾患看護」も参考にして下さい。
 それと難しいかもしれませんが、患者様が病気のことをどう受け止めていて、今後のことをどう考えておられるかを聞いてみると、精神的援助が必要になってくるかもしれません。またご家族のお気持ちも確認する必要があると思います。
 がんばって下さい。
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気管支の解剖

Q:痰の吸引時、抵抗があるとき、カテーテルは、どちらの気管に入りやすいのですか?
 A:抵抗がある時というのは、気管分岐部にあたった時ということでしょうか?
 右気管支の方が左気管支よりも太く、垂直に近いので気管に入った異物は右気管支に入りやすくなります。従ってカテーテルも同じです。
 ↓の呼吸器の図を参考にして下さい。
http://bunseiri.hp.infoseek.co.jp/
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SASの薬物睡眠時検査

Q:睡眠時無呼吸症候郡での薬物睡眠検査について教えて下さい
A:睡眠時無呼吸症候群(SAS)における終夜睡眠ポリグラフィー検査は、生体情報のセンサーを体に貼り、一晩寝ていただく検査です。
 薬物睡眠時検査は、病院で昼間に行います。睡眠薬を静脈注射して眠っていただき、この時にいびき・無呼吸の責任部位を調べるものです。大部分の患者さんは、注射後すぐに眠りに入り、いびきをかき始めます。そうしたら、内視鏡を鼻腔から咽頭に挿入し、ビデオ録画します。睡眠中の空気の通り道の狭くなり方を観察し、閉塞部が複数ある時は、その重症度差も調べます。http://www.geocities.co.jp/Beautycare/7606/setumei.html
 Q:回答ありがとうございました。終夜睡眠ポリグラフィー検査時、排泄時などは、ベット上排泄になるのですか
A:器械は軽量ですし、尿意を感じた時点で覚醒しますので、普段どおりトイレに行っていただいています。
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胸腔ドレーンのリーク

Q:胸腔ドレーンが入っている患者の観察でリークとか見ますが、よくわかりません。ぽこぽこしてるからリークしてるんだという程度でどこからどう漏れているとかがわからないです。あと、なにかわかりやすい本などあったら教えて下さい。
A:気胸は肺に穴が開いて胸腔内にエアがもれ、肺が虚脱した状態を言います。胸腔ドレーンは胸腔内のエアを抜き、もともとの陰圧を保って肺を広げることを目的に挿入されます。エアリークがあるということは、まだ肺の穴がふさがっていないため、空気が胸腔内にもれているということです。
 胸腔内からエアリークがあれば、水封室で気泡となって確認されます。
 ↓の西神戸医療センター麻酔科が提供してくれているスライドは、胸腔ドレーンの原理がわかりやすく説明されています。
http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/drn/drn.htm
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胸腔ドレナージ

Q:『胸腔ドレナージについて質問』
ウォーターシールで胸腔ドレナージを行っている際の、体位変換(仰臥位から立位など)のときドレナージチューブを鉗子2本でクランプすると看護の文献ほとんどにあります。
1:なぜクランプする必要があるのですか?吸引時や外咳時も行った方がよいという文献もありました。
2:私の病院ではクランプは必要無いといわれます。クランプすることに根拠はないんですか?
      
A:体位変換時にクランプするという文献は確かに多いです。排液システムが挿入部より高くなるおそれがある時に逆行性感染を起こす可能性があるからだと思います。しかし、通常は排液システムが高い位置にこないように注意して、クランプはしません。
胸腔ドレーンをクランプするということは、ウォーターシールでのーcmの陰圧が解除されることになり、エアーリークが持続している症例では、クランプすると緊張性気胸起こす可能性があります。
ドレーンをクランプするのは、患者より排液システムが高くなる時と排液システムの交換時、ドレーン抜去前に気胸の再発が起こらないかの確認時だけで、後は常に開放にしておきます。
     
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喘息の治療について

Q:何度も重責発作を起こしている患者様でアレルギー気質で、すぐに発作をおこしてしまうようで、薬剤の選択が難しいみたいですが・・・ステロイドは真菌性の肺炎を引き起こした後で、禁忌になってます。ネオフィリンで嘔気が出現し、すぐにパニックになってしまいます。Drは嘔気はネオフィリンがよく効いている証拠といいますが・・制吐剤併用は駄目なのでしょうか?
パニックになると喘鳴がひどくなるのですが、安定剤等は呼吸に悪い影響をあたえるのでしょうか? SPO2低下時、高濃度の酸素投与は毒でしょうか?
意識がはっきりされている患者様なので経管栄養は無理そうですが、やはり食事がはいらなくて、るいそうが強い場合は、高かろりーの輸液が必要でしょうか?β2薬剤の吸入にはなにがありますか?喘息発作の強い患者の吸入薬の選択には主にβ2薬剤の吸入薬のみでしょうか?
葛根湯が発熱にはいいとDrによっては言われますが、どうよいのか今ひとつ理解できません。
すみません、たくさんのことですが、よろしくお願いします。
A:大変な症例ですね。
ネオフィリンで嘔気があるとのことですが、テオフィリン血中濃度は測定しておられるでしょうか?中毒域に達したために嘔気が起こっている場合は危険だと思います。治療域上限での嘔気ならば、制吐剤使用も考慮すべきだと考えます。
テオフィリン血中濃度については、過去ログ呼吸器看護の「喘息の治療」を参考にして下さい。

 

パニックの予防に使用する安定剤は、軽いものなら大丈夫だと思います。深い眠りに陥るようなものは、CO2の排泄を妨げるおそれがあります。
SpO2が低いからといって、安易に高濃度の酸素を投与するとCO2
ナルコーシスを発症する危険があります。SpO2 90ちょうどを目標に、少量の酸素投与を行い、意識が悪くなったり、症状が取れなければ挿管が必要になります。

 

喘息発作はカロリーを消費します。高カロリーの栄養が必要ですが、意識があるからといって経鼻栄養が全く不可能ではないと思います。きちんと説明し、納得していただければ、細いEDチューブならそれほど違和感はないと思います。しかし、胃の充満によって呼吸困難感が増強するなら、高カロリー輸液も考慮すべきです。しかし食欲不振が長く続くなら、感染の問題もあるので、やはり消化器を使用するのが生理的だと思います。

 

β2刺激剤の吸入は過去ログを参考にして下さい。MDIの使用は中発作までだと思います。

 

喘息患者は通常の鎮痛解熱剤の使用で発作を悪化させることがあります。アスピリン喘息でないという保証がされるまでは、葛根湯などの漢方が発熱や鎮痛目的に使用されることが多いです。
http://homepage2.nifty.com/fwkx2334/link26.htm
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胸腔ドレーンのリーク2

Q:以前にメサラキューム低圧持続吸引で水封部のワッサー目的について質問したのですが、回答として外界と患者内気を遮断し、逆流防止の働きをするとありました。気泡の発生とか、ありますか。
A:気胸の患者様にドレーンが留置されていて、リークがまだあるならウォーターシール部に気泡が出ます。 過去ログ呼吸器看護の「胸腔ドレーンのリーク」をUPしましたので参考にして下さい。
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胸腔ドレーンの水封室の呼吸性移動

Q: 過去ログで胸くうドレーンについて詳しく記載されていたのですが、わからない部分があります。水封室水面の呼吸性移動とは、どういうことですか。水封室で、エアリークがあるということは胸くうにリークがあるということですが、リークがなくなった場合は、リークがなくなり肺の虚脱が改善されてきたと考えていいのですか。メサラキューム使用時、患者が移動する場合の注意点を教えて下さい。
A: 呼吸性移動とは、呼吸による胸腔内圧の変動状態が、水封室内の水の上下によって観察できることを言います。
水封室のリークがなくなったということは、よしえさんのおっしゃるとおり、肺に開いていた穴が塞がり、肺の虚脱が改善しているということです。
メサラキューム使用中の移動時の注意点は、本体を患者より低い位置に水平に設置すること、チューブのキンク、はずれに注意することだと思います。
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胸腔ドレーン管理について

Q: はじめまして。すばらしいページにたどり着いて感激しております!さっそく質問です。胸腔ドレーン(持続吸引中)が入っている患者様でベッドごと検査(CT,MRI)にいく場合、ドレーンはどのように扱えばよいでしょうか?クランプして、不潔にならないよう何か栓のようなものをつければよいのでしょうか?また、疾患(例えば気胸など)によっても扱い方がかわってくると思うのですが、貴院ではどのようにされていますか?よいアドバイスよろしくお願いいたします。
A: 胸腔ドレーン挿入中の移動時は、排液システムが挿入部より高くなると逆行性感染を起こす可能性がありますが、通常は排液システムが高い位置にこないように注意して、クランプはしません。また吸引器に接続するチューブは、一方弁があるためそのままにしておいても差し障りはありません。
胸腔ドレーンをクランプするということは、ウォーターシールでのーcmの陰圧が解除されることになり、エアーリークが持続している症例では、クランプすると緊張性気胸起こす可能性があります。
ドレーンをクランプするのは、患者より排液システムが高くなる時と排液システムの交換時、ドレーン抜去前に気胸の再発が起こらないかの確認時だけで、後は常に開放にしておきます。
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胸腔ドレーンについて

Q:初めまして、函館の病院に勤めています。この度、病棟で勉強会があり、ドレーンについて講義するのですが、うちではトロッカーや、持続吸引と呼ばれています。基本的に同じものでしょうか?それと、注意点、またはマニュアル的なものを教えていただきたいのです。全く知識がないので・・・。長々と申し訳ないです。
A:トロッカカテーテルは胸腔内に留置され、低圧持続吸引器に接続されるドレーンです。胸腔ドレーンと呼ばれると思います。
過去ログ呼吸器看護の「胸腔ドレーンについて」「胸腔ドレーンのリーク」を参考にして下さい。
そこでも紹介している↓の西神戸医療センター麻酔科が提供してくれているスライドは、胸腔ドレーンの原理がわかりやすく説明されています。
http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/drn/drn.htm

 

マニュアルについては当院で作成した、チェストドレーンバックのものをお送りしますので、参考になるところがあれば使用して下さい。
メラサキュームをご使用の場合は、No.1653を参考にして下さい。
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癌性胸膜炎

Q:癌性胸膜炎について教えて下さい。
A:癌性胸膜炎については↓を参考にして下さい。
http://www.m-clinic.jp/gannseikyoumakuenn.htm

 

看護は↓を参照して下さい。
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A05/A0514.txt
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結核について

Q:結核で排菌はしてないイレウス管を挿入している患者ですが気をつける事とかありますか?カルテにold Tbと書いてあったんですがどういう意味ですか?詳しく結核について教えて下さい。お願いします。
A: old Tbは陳旧性肺結核のことで、既に治癒しており、他人に感染させる可能性のない肺結核のあとが、胸部レントゲンであるということを意味します。新しい炎症の所見がないなら感染の危険性は少ないと思います。
イレウス管挿入中の患者様に注意することは、呼吸機能に障害を残している可能性はあるので、病状にもよりますが嘔吐などの誤嚥で急激に呼吸機能が悪化することも考えられます。 イレウス管の排液は、感染学的には湿性生体物質になるので、排菌してなくても標準予防策にそって対応して下さい。
http://www.nurse.or.jp/senmon/kansen/3.html
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アキュロックス型ベンチュリーマスク

Q:ベンチュリーマスクのダイリュータはなぜイエロー、ホワイト、グリーンの酸素濃度の区分が細かいのですか?実際にはどのように使い分けているのか教えてください。
A:さおさんのご質問は、アキュロックス型ベンチュリーマスクのことでよかったでしょうか?
ハイフローシステムは40L/分以上の高流量の空気を酸素と同時に投与することにより、患者の呼吸状態に関係なく、一定のFIO2を得ることができます。ベンチュリー型で再呼吸を防止するには、毎分20−30L/分以上の流量を要すると言われています。

 

たとえば黄色のバルブを使用し、4Lの酸素を流すと、同時に40Lの空気が流れるようになっており、この時のFIO2は 4×1.0+40×0.21/4+40の計算式で求めることができ、=0.28(28%)になります。 各バルブ使用時の総流量は↓を参考にして下さい。
http://www.ne.jp/asahi/nishi-kobe/masui/vntr/vntr_20.htm

 

2型呼吸不全の場合は安易に高濃度の酸素を投与すると、PCO2が蓄積し、CO2ナルコーシスを招くおそれがあり、低濃度から開始し、細かな酸素濃度の変更が必要になることがあります。適切な酸素流量はパルスオキシメーターや血液ガス分析などの検査を利用して血液の酸素化状態を総合的に判断して調整することが望まれます。
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胸腔ドレーンの逆流防止弁

Q:胸腔ドレーンの(持続吸引をかけていないときにする)逆流防止弁はなぜ必要なんですか?
精製水ですでに水封されているので必要がないように思うのですが・・・。
A:水封室は-2cmで陰圧にすることができますが、それ以上の陰圧が胸腔内に発生したときに逆流防止弁があることで圧を逃がすことができます。
チェストドレーンバックの逆流防止弁は、急激な胸腔内陰圧が発生すると、水封室内の水が上昇し、逆流防止弁を押し上げ、すぐに胸腔内に空気が入り込むことを防止します。胸腔内で強い陰圧が持続的に発生すると、水封室の水が上昇し、-20cmH2O以上の胸腔内圧が継続すると、逆流防止弁に接触している板の隙間から空気が胸腔内に入り、胸陰圧を解除します。

 


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間質性肺炎

Q:間質性肺炎とはどういう状態なのか、間質性とは何なのか等わかりやすく教えていただきたいです。
A:ふつうの肺炎は、細菌やウィルスの感染が原因で肺胞の内部 (空気のあるところ)に炎症が起こっていることを言います。
反対に肺胞のまわりの壁の部分を間質と呼び、ここが炎症を起こしたことを間質性肺炎と呼びます。肺胞壁が厚くなり、肺胞の形も不規則になって、肺全体が少し固くなります。 その結果、肺のふくらみが悪くなり肺活量がおちると同時に、酸素の吸収効率も悪くなってゆき、息苦しくなったり、咳が出ます。さらに進行すると、 肺は線維性成分の固まりとなり、この部分での肺としての機能が失われます。
↓のサイトを参考にして下さい。
http://ipf-info.hp.infoseek.co.jp/what_is_IIP.htm
http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/076.htm

 


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ガフキーとPCR

Q:二年目で4月から結核病棟に配属されました。ガフキー_号とかPCR(ー)とか(+)とかいう言葉をよく聞くんですが、ガフキーとPCRとは何のことなんですか??結核菌の検査のことですか?
A:ガフキーの号数は、痰をガラス板に塗り付け、結核菌だけが染まる特殊な検査液で菌を染め、数で判定する方法です。検査塗抹標本の中にどれだけの抗酸菌がいるか、「ガフキーの号数」で記載します。ガフキー0〜10号に分けられ、0号は陰性、1〜10号を陽性とします。各号数の菌数は↓のサイトを参考にして下さい。
PCR法は迅速・高感度という点で高く評価されている遺伝子検査の一方法です。遺伝子検査法とは、検体中の結核菌特有の遺伝子を検出するもので、検出法には核酸プローブ法、核酸増幅法があります。とくに迅速性と感度に優れているのが、核酸増幅法であるPCR法です。PCR法は、結核菌遺伝子を短期間で10〜100万倍以上にコピーすることが可能であるため、早く検出ができ、最も実用的だと言われています。
http://www.pref.gunma.jp/c/01/hofuku/sibukawa/gyoumu/kekkaku.html

 


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カンジダ肺炎

Q:カンジタ性肺炎は、肺真菌症のなかのひとつの種類なのでしょうか?また、間質性肺炎は、カンジタ性肺炎や肺真菌症が原因になるのでしょうか?また治療法や看護もおしえてください。
A:病原性を持つ真菌には、口腔内に常在しているカンジダ、大気中に浮遊しているアスペルギルス、土壌中のクリプトコッカスやムコールなどがあります。
真菌類によって起こる病気のことを「肺真菌症」といいます。
肺カンジダ症は、口腔内の菌を誤嚥して気管支肺炎を生じた場合、
カンジタ血症が播種して、瀰漫性肺炎を来した場合を言います。
http://glaxosmithkline.co.jp/mn/top_respiratory/respiratory_16/mdcl_info.html
http://homepage3.nifty.com/mickeym/No.201_300/281haisinkin.html
間質性肺炎の原因は↓のサイトを参考にして下さい。真菌が原因によるものではないと思います。
http://ipf-info.hp.infoseek.co.jp/cause_of_IIP.htm

一般的に間質性肺炎はステロイドパルスが主な治療になりますが、肺真菌症はステロイドは禁忌です。
肺真菌症の治療は_を参考にして下さい。
http://medical.radionikkei.jp/abbott/final/pdf/051125.pdf#search=''

看護は一般的な肺炎と間質性肺炎は_を参考にして下さい。
肺真菌症の看護はパルス療法の看護をはずせば、概ね変わりないと思います。
http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/A/A40/

 


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Q:確認なのですが、肺カンジタ症は、真菌症がさらに重篤化したということになるのでしょうか?真菌を誤嚥しておこるということですよね?肺真菌症事態は誤嚥ではなく普通に呼吸して肺に真菌がはいって菌増殖したということですか?何度もすみません。
A:肺カンジダ症は重篤化した状態を指すのではなく、肺真菌症の中のひとつです。
カンジダ菌は健康な人でも口腔内や皮膚、消化管などに常在しています。白血病などの血液疾患、エイズ、重症糖尿病など免疫が低下した状態にあるとき、この菌が肺で増殖した結果発病します。口腔内に常在しているものが気管の中に入るので、誤嚥という形になると思います。
他の肺真菌症の種類であるクリプトコッカスやアスペルギルスは大気中や土壌内の菌が浮遊したものを吸い込んで発症します。

 


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