毎週火曜日・金曜日更新予定。理事長ブログ

月別アーカイブ: 3月 2015

3月29日(日)午前、高松市内で、香川県保険医協会主催の「介護報酬検討会」が開催され、42人の参加で開催されました。司会は私が担当し、西山副理事長の開会挨拶ののち、私と田中眞治理事(高松協同病院院長)、蓮井宏樹理事(高松平和病院院長)が講師として、改定のポイントを説明しました。

今回の改定は4月1日から実施されるにも関わらず、告示(案)・通知(案)が3月3日に開催された「全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議」で示されたあと、正式な単位数告示は3月19日に、施設基準告示は3月23日に発出されました。さらに細かな解釈などを示す通知は、27日の金曜の夜に出されたため、正式のテキスト印刷が4月にずれ込むため、仮綴じ本を使って説明することになりました。

改定直前になりやっと改定内容が明らかになるという、厚生労働省の対応には強く抗議をしたいと思います。

全国保険医団体連合会(保団連)テキストの「発刊にあたって」を参考にして今回の介護報酬改定の特徴と問題点をまとめると、以下のようになります。

1.介護崩壊を食い止めるため、介護報酬のプラス改定が必要です
今回の改定は、本体部分でマイナス4.48%、介護職員の処遇改善部分を加算してもマイナス2.27%です。処遇改善と言っても介護職員の給与は介護報酬全体で賄うため、本体部分がマイナスなら処遇改善が十分なものになるかどうかは疑問です。「処遇改善」できなければ収入は激減しますから、ますます処遇が悪くなり、悪循環から介護崩壊が加速することになります。

介護担当者の労働条件を改善するために、介護報酬のプラス改定が求められます。

2.施設サービス費を引上げ、介護療養病床の廃止を撤回すべきです。
介護療養病床に、新たな要件を満たす療養機能強化型の報酬が設定されましたが、この要件を満たしたとしても、従来型の個室や多床室では7~33単位(※)の引下げで、機能強化型でなければ22~69単位の引下げです。介護老人保健施設(老健)も特別養護老人ホーム(特養)も引下げです。特養はさらに8月からは多床室にも部屋代にも自己負担が導入されるためさらに引き下げとなります。

(この項、続く)

 ※注:医療報酬は全国統一で1点10円ですが、介護報酬は地域により差があります。1単位は通常10円ですが、人件費の高い都市部では上乗せがあります。上乗せ割合が20%と最も高いのが1級地で東京都23区、上乗せ割合が16%の2級地が東京都多摩市、狛江市、神奈川県横浜市、川崎市、大阪府大阪市です。

 

介護保険の認定について疑問に思うことがよくあります。中讃のある地域では極端に認定が厳しいと言われています。先日中讃地域の事業所に介護の現場の取材に来た方が、車いす移動で入浴している方を見て「この方が、なぜ要支援なのですか?明らかに介護を受けていると思いますが」と首を捻っていました。

介護保険を利用するためには住民票のある市区町村に申請しますから、判定が厳しいからと言って他の市区町村に申請することはできません(引越しすればできますが、現実的な解決にはなりません)。そのため「判定が厳しい」というのは、そう感じる、個別の意見ということになり、客観的に証明することはできません。

介護認定に詳しい方から、最近の事例を聞きました。

(1)「常時尿臭がある。下着の交換を家族が促すも行わない。入浴時には交換する」などの記載があり、訪問調査員は「一部介助」と判定していましたが、市区町村の問い合わせで、「排尿」の介助が行われていないとして、「介助されていない」に変更されていました。

確かに、自らの意志で下着の中に放尿して、自らの意志で下着を替えないのなら「介助は行われていない」ということになりますが、どう考えてもこれは屁理屈です。厚労省の出した「認定調査員テキスト2009 改訂版」によれば、「本人は自分でトイレにいけると言うが、尿臭が強く、不適切な状況にあると判断し」た場合は、「適切な『介助の方法』を選択し、介護認定審査会の判断を仰ぐ」ことになっているのです。介護認定を引き下げる目的で、市区町村が介入したのではないかと疑われても仕方がないのではないでしょうか。

(2)最初の判定は要介護2で、コンピュータがはじき出した「基準時間」は53.8分でした。「つめきり」の項目が最初は「全介助」でしたが、市区町村からの問い合わせにより「介助されていない」に変更されました。その結果、「基準時間」は49.9分で要支援2に変更されました。市区町村の関与はともかく、現在の介護認定の問題点を示したものなのです。たった、1項目が変わっただけで認定結果が大きく変わってしまいます。

介護保険制度が出発した時点では、多くの認定調査会で現実にあった判定を行うために、審査委員は行政の担当者とともにこの判定でよいのかと討議しながら判定業務を行っていました。現在はコンピュータ判定が優先されるため、変更が困難になっています。

要支援者の介護保険外しや特養への入所制限など、介護認定の重要性が高まっています。これからもこの問題を取り上げていきます。

地方政治新聞「民主香川」に、「史上最悪の社会保障改悪」というタイトルで、医療・福祉の改悪の内容を連載しています。2015年2月15日号(第1662号)に掲載した、「第1回 介護難民続出につながる介護報酬の引下げ」で、一部修正しています。

 2015年2月6日に「第119回社会保障審議会介護給付費分科会」が開催され、4月からの、介護保険を利用する時の「定価」にあたる介護報酬が決定されました。

今回の改定の狙いは、「2025年に向けて、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される『地域包括ケアシステム』の構築を実現していくため、平成26年度制度改正の趣旨を踏まえ、中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化、介護人材確保対策の推進、サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築といった基本的な考え方に基づき行うものである」としています。

しかし、介護報酬全体では4.48%の大幅マイナス、処遇改善手当などの上乗せがあり、合計すれば2.27%のマイナスになっています。2003年度の2.3%減に続く大幅ダウンとなりました。

参議院の予算委員会の小池議員(共産)の質問に対し、塩崎恭久厚労相は「制度の持続可能性が大事だ。保険料も今後3年で15%上昇するはずだったのが、10%程度に抑制できる。低所得者の保険料も現行と同水準で維持できる」と発言、安倍首相は「給付費自体は毎年5%増えている。介護保険制度の持続可能性を確保するためにも、制度の重点化・効率化が必要だ」と回答しました。

今回のマイナス改定の理由は大きく分けて2つあります。一つは制度を持続させるために介護に係る費用を削減する、もう一つは介護サービス全体の平均収支差率(注1)は+8%程度で一般の中小企業の水準の+2~3%を大幅に上回るから(注2)からというものです。

首相は、衆議院の質疑で「介護施設の収支差率は良好だから報酬削減に耐え得る」といっています。厚労省の調査では、特別養護老人ホーム(特養)の収支差率が8.7%とされますが、全国老人福祉施設協議会(老施協)が行った調査では利益率は4.3%、東京都の調査でも4.3%で調査により異なります。

また、特養を経営する社会福祉法人の会計制度は、「社会福祉法人会計基準」のほか、「指導指針」や「老健準則」等、様々な会計ルールが併存したり、公的資金や寄附金等を受け入れていることから、企業会計と単純に比較することはできません。

今回の改定で直撃を受けるのが特養で、約6%もの大幅引き下げです。特養の3割が赤字経営で、入所待機者は52万人にのぼるもとでの切り下げですから、施設の存続も危ぶまれることになりかねません。

東京都北区内で最大となる定員221名の施設の建設が、事業者の撤退で突然中止されました。撤退の理由として事業者が挙げたのは人材確保の難しさと介護報酬の引き下げです(注3)。

この問題に関する小池議員の質問に対し、厚労相は「ケースを一つとりあげ、全部(建設)が止まっているというような一般化は、大きい話にすぎる」と答弁しましたが、NHKは「東京・北区のように施設の建設が中止されたケースは全国に広がっています」と報道しています。NHKが全国の都道府県にアンケート調査をしたところ、この3年間に建設ができなかった施設があると答えた自治体は半数以上に上り、その理由は「応募する事業者がいない」が最も多く、背景には深刻な人手不足があるとみられる、と報じています。

「介護難民」が続出することが確実な、介護報酬の引き下げは直ちに見直すべきです。

 注1:収入から支出を引いた額を、収入で割った割合
注2:2014年10月31日付の第684回を参照してください。
注3:NHKのNEWS WEBの記事については、次のアドレスを参照ください。

 http://www3.nhk.or.jp/news/web_tokushu/2015_0203.html

「医療保険制度改革」が国会で議論されています。今回は「医療費適正化計画の見直し」です。今回の法案のもとになるのが、1月9日に開催された第85回社会保障審議会医療保険部会に提出された「医療保険制度改革骨子(案)」で、その内容(大要)は以下の通りです。

○都道府県が、医療機能の分化・連携、地域包括ケアシステムの構築を図るために策定される地域医療構想と整合的な目標(医療費の水準、医療の効率的な提供の推進)を計画の中に設定、国においてこの設定に必要な指標等を定める。

○見直しに合わせ、現行の指標(特定健診・保健指導実施率、平均在院日数等)について必要な見直しを行うとともに、後発医薬品の使用割合等を追加する。

○毎年度の進捗状況管理、計画期間終了前の暫定評価等を行い、目標が実績と乖離した場合は、都道府県はその要因分析を行うとともに、必要な対策を検討し、講ずるよう努める。

○都道府県は地域医療構想の策定後、同構想と整合性が図られるよう医療費適正化計画を見直し、第3期計画(2018~23年度)を前倒して実施する。

そもそも「医療費適正化計画」とは、「高齢者の医療の確保に関する法律」に基づき、国・都道府県が作成するものです。2008年から12年を第1期、13年から17年が第2期になります。その内容は、医療費の見通し、健康の保持の推進や医療の効率的な提供の推進に関する目標などです。

「住民の健康保持に関する」内容としては、特定健康診査実施率、特定保健指導実施率、メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率、たばこ対策に関する目標です。「医療の効率的な提供」については、平均在院日数の短縮、後発医薬品(ジェネリック製品)の使用促進に関する目標が挙げられています。

2014年10月15日に開催された第82回社会保障審議会医療保険部会に示された、第1期医療費適正化計画(2008~12年度)の評価は、以下の通りです。

・特定健診・保健指導の実施率は、着実に上昇しているが、目標とは開きがある
・メタボリックシンドローム該当者及び予備群は、着実に減少している
・在院日数は、2006年度における全国平均(32.2日)と最短の長野県(25.0日)との差を、9分の3短縮し、12年に全国平均を29.8日にすると定めたが、12年の全国平均は29.7日で目標を達成した
・医療費の適正化(医療費削減の意味ですが)については、47都道府県の見通しの積み上げで、2008年度の医療費見通しが34.5兆円(実績は34.1兆円)のところ、2012年度には「適正化」により約0.9兆円減少し38.6兆円になると見込んでいましたが、実績は38.4兆円で、見通しより0.2兆円削減できたとしています。

医療費見通し 医療費実績 見通しと実績の差
2008年度 34.5 34.1 -0.4
2012年度 「適正化」前 39.5
2012年度 「適正化」後 38.6 38.4 -0.2
※単位は、兆円

この数値をどう見るかは、様々な見方があり難しいのですが、スタート時点で見通しより実績が0.4兆円「削減」しているので、取り組みの効果があった、というのは疑問の残るところです。

(この項、続く)

 

患者申出療養(仮称)に関する連載の3回目で、第707回(3月3日付)の続きです。今回提案されている制度の問題点は、たくさんあります。

1番目は、現物給付の原則に反していることです。「現物給付」とは、保険証を医療機関に提示すれば、診察や検査・投薬・手術などの医療行為が行われることを言います(出産時育児一時金などは「現金給付」です)。

健康保険法では、以下のように定められています。

(療養の給付)
第六十三条  被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。

一  診察
二  薬剤又は治療材料の支給
三  処置、手術その他の治療
四  居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
五  病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

2番目は、安全性や有効性に乏しい医療が行われ、薬害や医療事故につながる危険があるということです。さらに、その責任は、患者自身と医療行為を行った医療機関が持つことになります。

3番目は、「評価療養」と異なり、将来保険収載になることが前提になっていませんから、ずっと保険外診療にとどめられ、保険診療と自費診療の併用が行われる事実上の混合診療になるということです。また、自己負担も必要になりますから、「カネの切れ目が、命の切れ目」になりかねません。

4番目は、その結果として、公的保険診療の範囲が狭められ、診療報酬の抑制につながります。現在の歯科分野がすでにそうなっています。

5番目は、健康保険が使えなくなる範囲が広がれば、必然的に民間保険が対応することになり、医療における営利化が促進されることになります。

以上の結果として、保険が効く範囲は最低限、後は民間保険がカバーするという、米国型の医療保険制度と同じになると思います。

2005年11月に米国に行き「患者の権利を擁護する仕組み」の調査を行いました。そのレポートは、このHPに「藤原Drの調査レポート」として、40回にわたり連載してきました(注)。その第38回で、こう報告しました。

<<インタビューが終わった後にお礼をいうと、ある方が「(フリーアクセスの)日本の医療制度はすばらしい。最近日本は米国型の医療制度に変更しているようだが、絶対に米国のまねをしてはいけない」と、握手をしながら強い口調で答えました。>>(注)

調査から10年がたち、本格的に米国型の医療制度が持ち込まれようとしていいることに強い危機感を覚えています。「患者申出療養(仮称)」制度の導入には、絶対に反対です。

注:下記のHPを参照ください。
http://www.t-heiwa.com/news/usa-report/usa-report_index.htm
http://www.t-heiwa.com/news/usa-report/no_38.html

患者申出療養(仮称)に関する連載の2回目で、第705回(2月20日付)の続きです。

今回提案されている制度は、「困難な病気と闘う患者」からの申し出があった場合が適応となります。

初めて「患者申出療養(仮称)」を行う場合は、①臨床研究中核病院や特定機能病院に申し出る、②申し出を受けた病院は臨床研究中核病院に共同研究の実施を提案する、③臨床研究中核病院は国に申請する、という手続きを踏みます。

上記③の申請が行われた後、「患者申出療養に関する会議」で安全性、有効性、実施計画などの審査が行われ、原則6週間で、臨床研究中核病院・特定機能病院・身近な医療機関で治療が実施されます。

過去に患者申出療養が行われていた場合(つまり2例目から)は、①身近な医療機関に申し出る、②身近な医療機関が前例を取り扱った臨床中核病院に申請するという手続きを踏みます。

上記②の申請が行われた後、臨床中核病院が判断した後、原則2週間で身近な医療機関で治療が実施されます。

国が関与するのは、「対象となった医療及び当該医療を受けられる医療機関」をホームページ上で公開することだけです。上記の「患者申出療養に関する会議」に国が関与すると考えられます。国(厚生労働省)が、安全性や効果の判定にどう責任を持つのか、という点は全く不明です。

患者申出から6週間で治療が始まる、2例目からは2週間で始まる訳ですから、安全性や有効性について疑念があっても、次々と日本中で「新薬」が使われたり、「新技術」が導入されたりということになりかねません。

もともと、「評価療養」(先進医療)制度は、将来的には保険収載をすることを前提にして導入されました。2004年に評価療養制度などが導入されたときに、当時の厚生労働大臣と規制改革大臣との間で、「必要かつ適切な医療は、基本的に保険診療により確保する」という合意がなされました。

実際、2006年度から2014年度までの間に、75の技術が保険に導入され、有用性がないと判断された40技術は対象から除外されています。

今ある制度を活用すれば、安全性や効果に疑念を持たれるような制度は必要ないのです。

(この項、つづく)